Трехъярусный как пишется правило

«Ь» и «Ъ» разделительные знаки (примеры)

Разделительный мяг­кий знак пишет­ся внут­ри сло­ва, но не после при­став­ки, перед бук­ва­ми «е», «ё», «ю», «я».

Твердый знак пишет­ся после рус­ских и ино­языч­ных при­ста­вок, закан­чи­ва­ю­щих­ся на соглас­ный, и в слож­ных словах.

В какой части слова пишется разделительный мягкий знак?

Разделительный мяг­кий знак пишет­ся в сере­дине слов, как пра­ви­ло, меж­ду опре­де­лен­ны­ми мор­фе­ма­ми. Уточним, где имен­но пишет­ся этот гра­фи­че­ский знак.

Он может быть написан:

1. в корне слова:

• пье­де­стал
• вьюга
• пор­тьера
• подьячий
• ком­пью­тер
• обе­зьяна
• барьер.

2. Между кор­нем и суф­фик­сом или окон­ча­ни­ем слова:

• воробьиный
• соловьиный
• оже­релье
• предплечье.

3. Учтём, что при скло­не­нии при­тя­жа­тель­ных при­ла­га­тель­ных в кос­вен­ных паде­жах появ­ля­ет­ся раз­де­ли­тель­ный мяг­кий знак:

• раз­бой­ничий   — раз­бой­ничьего, раз­бой­ничьему, раз­бой­ничьим, о раз­бой­ничьем.

4. В ино­языч­ных сло­вах (фран­цуз­ско­го про­ис­хож­де­ния) перед бук­вой «о» пишет­ся раз­де­ли­тель­ный мяг­кий знак, например:

• поч­та­льон
• бульон
• меда­льон
• каньон
• коти­льон
• бата­льон
• пави­льон
• ком­па­ньон

Дополнительный мате­ри­ал

Узнаем, в каких слу­ча­ях не пишет­ся мяг­кий знак в сло­вах.

Где в слове пишется твердый знак?

Разделительный твер­дый знак пишет­ся в сло­вах после рус­ских при­ста­вок, окан­чи­ва­ю­щих­ся на соглас­ный звук, перед началь­ны­ми бук­ва­ми кор­ня сло­ва «е», «ё», «ю», «я», напри­мер:

Значит, в сло­вах «саги­ти­ро­вать», «про­эк­за­ме­но­вать»,» пред­ок­тябрь­ский», «возал­кать», «меж­этаж­ный», «изу­кра­шен­ный», «сэко­но­мить» и т.п. не пишем раз­де­ли­тель­ный твер­дый знак по той про­стой при­чине, что кор­ни слов начи­на­ют­ся с букв «а», «о», «у», «э».

Источник изоб­ра­же­ния: абв-стенд.рф

Твердый знак в сложных словах

Твердый знак раз­де­ля­ет кор­ни в слож­ных сло­вах с началь­ны­ми эле­мен­та­ми двух-, трех-, четырёх- при усло­вии, что вто­рой корень име­ет в нача­ле бук­вы «е», «ё», «ю», «я», напри­мер:

• двухъ­языч­ный
• трёхъ­ярус­ный
• трёхъ­ём­кост­ный
• четы­рёхъ­яр­до­вый

В сло­вах «трех­ос­ный», «двух­ас­пект­ный», «четы­рёхо­ру­дий­ный» «ъ» не напи­шем: нет началь­ных букв кор­ня «е», «ё», «ю», «я».

Твердый знак в иноязычных словах

В ино­языч­ных сло­вах с при­став­ка­ми, окан­чи­ва­ю­щи­ми­ся на соглас­ный (аб-, ад-, диз-, ин-, интер-, кон-, контр-, об-, суб-, транс-, пан-) перед кор­нем с теми же началь­ны­ми бук­ва­ми «е», «ё», «ю», «я» пишет­ся раз­де­ли­тель­ный твер­дый знак, например:

• субъ­ект
• инъ­ек­ция
• дизъ­юнк­ция
• конъ­юнк­ту­ра
• объ­ект
• панъ­ев­ро­пей­ский
• адъ­юнкт
• абъ­юра­ция
• трансъ­ев­ро­пей­ский

В заим­ство­ван­ном сло­ве «фельдъ­егерь» напи­шем раз­де­ли­тель­ный ъ.

Дополнительный мате­ри­ал

Смотрите ещё при­ме­ры слов с раз­де­ли­тель­ным мяг­ким и твёр­дым зна­ком.

Видеоурок «Русский язык 2 класс. Написание разделительных Ь и Ъ»

Мягкий знак — он делает буквы мягче.

У мягкого знака есть ДВЕ работы. Мягкий знак СМЯГЧАЕТ, то есть делает согласный звук мягким, а ещё мягкий знак РАЗДЕЛЯЕТ.

Буква Ь разделяет согласную и гласную Е, Ё, Ю, Я, И. Таким образом, показывает, что при чтении между ними надо сделать паузу. Вот почему его называют РАЗДЕЛИТЕЛЬНЫМ.

Понаблюдайте сова: ПЕРО и ПЬЕРО…. Проговорите медленно… Что заметили?

В первом случае наша необычная буква Е осталась одной [Э] — [п`эро], а во втором случае благодаря тому, что мягкий знак разделил согласную и гласную Е, получилось [п`йэро], то есть буква Е осталась сама собой [йэ]

1. И г ра   «Кто внимательный?»

По последним звукам слов стол, окно, гусь – составьте новое слово.

О т в е т: лось.

2. Что общего в словах: белье, пальто, обезьяна, ружье, пыль?

3. Что общего в названиях этих предметов: подъезд, объявление, подъемный (кран), съедобный, съесть?

4. Игра «Кто больше?»

• Придумайте слова, в которых один звук обозначается двумя буквами. (Соль, день, конь, тень.)
• Вы умеете считать? Тогда быстро назовите числа, оканчивающиеся на ь (от 5 до 20).

5. Найди спрятанные буквы ъ и ь. Обведи их.

6. Раскрась только те ключики, которые похожи на букву Ъ (твёрдый знак). Соедини их с Буратино.

7. Раскрась только те ромашки, на которых буква Ь (мягкий знак) написана правильно. Соедини их с бабочкой.

8.  Игра «Лесенка»

1. Мягкий знак «Ь».                       2. Твердый знак «Ъ».

– – – ь                                              – ъ – – –

– – – – ь                                           – – ъ – – –

– – – – – ь                                        – – – ъ – – –

Возможный вариант ответа.        Возможный вариант ответа:

лось, олень, лошадь.                          съезд, объезд, подъезд.

9. И г р а   «Занимательные модели»

Составьте слова по следующим моделям:

1. – – – ь   (Конь, лось, мель.)

2. – – – ь – –   (Пальто, письмо, коньки.)

3. – ъ – – –   (Съезд, въезд, съели.)

4. – – – ъ – – –   (Подъезд, разъезд.)

10. И г р а  «Слово рассыпалось»

Соберите рассыпавшиеся слова:

1. Ювьаг (вьюга), льем (мель).

2. Лъес (съел), зиъня (изъян).

11. И г р а «Закончи слово»

1. Бук… (-варь),   тет… (-радь),   сло… (-варь),   ян… (-варь), фев… (-раль), мед… (-ведь),

2. Объ… (-езд, -ект, -ем, -единение, -явление, -яснение), подъ… (-езд, -ем), разъ… (-езд, -емный, -яренный, -яснить).

12. И г р а  «Превращение слов»

• Какую букву в слове кость надо заменить, чтобы получить название желанного в доме человека? (Гость.)
• Какую букву нужно добавить, чтобы угол превратился в уголь?
  (Мягкий знак.)
• Вставьте мягкий знак, чтобы образовались новые слова: Коля (колья), пенки (пеньки), ел (ель), семя (семья), хор (хорь), мол (моль).
• Какую букву нужно добавить к слову сел, чтобы получилось слово, обозначающее завершение принятия пищи? (Твердый знак – съел.)
• Какую букву нужно добавить, а какую отнять от слова семь, чтобы получилось слово съем? (Твердый знак добавить, мягкий знак отнять.)

13. И г р а  «Грамматическая арифметика»

1. 1. Шина – а + ель = ?   (Шинель.)
2. 2. Каракуль – куль + мель = ?   (Карамель.)
3. 3. Сода – да + боль = ?   (Соболь.)

14. Напиши Слова с ь.

• Небольшое помещение для купания.
• Способ передвижения.
• Яркое освещение горизонта неба.
• Рисунок на кости, дереве.
• Доля, участь, случай.

О т в е т : банька, ходьба, зорька, резьба, судьба

15. Напиши Слова с Ь и Ъ.

• Крупные боковые ветки дерева.
• Вьющееся растение.
• Основное оружие охотника.
• Какой-либо предмет.
• Человекообразное животное.
• Собрание.

О т в е т : сучья, вьюнок, ружье, объект, обезьяна, съезд.

16. 

Буква Р перевернулась –
Мягким знаком обернулась.

Возьми чёрный карандаш и закрась все части рисунка, в которых ты видишь букву Ь.

17. 

Из ведра не просто так
Нам воды напиться:
Нужен ковшик — твердый знак,
Чтобы не облиться.

Возьми чёрный карандаш и закрась все участки рисунка с буквой Ъ.

18. Пишем…

Твёрдый и мягкий — Читинское Обозрение

Если речь идёт об алфавите, то это, конечно, Ъ и Ь – твёрдый и мягкий знаки, особые буквы, не обозначающие звуков. Известно, что придуманы они были совсем не для этого, но теперь их функции изменились. Для чего же они нужны? Мягкий знак, во-первых, нужен для обозначения мягкости согласных, это всем известно, недаром же он так называется. Но мало кто задумывается, что тем самым Ь экономит в нашем алфавите 15 букв. Именно столько нам понадобилось бы для мягких согласных, если бы не Ь. (Вообще-то, экономию ещё создают 5 гласных букв, поэтому, строго говоря, наш алфавит меньше только на 9 букв, ведь 6 добавляется). Во-вторых, мягкий знак выступает как разделительный – между согласными, с одной стороны, и Е, Ё, Ю, Я, с другой, которые в этом случае обозначают два звука: сравним семя и семья, налёт и нальёт, полю и полью. В-третьих, Ь используется просто по традиции, это называют грамматической функцией, пусть и условно. Например, в глаголах следует писать Ь: читаешь, поёшь, стричь, беречь и пр., хотя звук [ш] всегда твёрдый, а [ч’] всегда мягкий, и это было бы понятно при чтении и без буквы Ь (так мы читаем слова карандаш, мяч и др.). Но традиция требует писать ряд слов с Ь: некоторые формы глаголов, а ещё рожь, ночь, навзничь, лишь и другие слова. Получается, функции Ь весьма разнообразны: знак мягкости, разделительный, «грамматический». Совсем не так у Ъ. Для твёрдости, вопреки названию, он не используется, он выполняет другую, одну-единственную функцию, да и та повторяет то, что уже делает Ь. Речь идёт о разделительном Ъ, который пишется между приставкой и корнем: подъезд, объём, изъять, сверхъестественный; а также в сложных словах: двухъярусный, четырёхъядерный. И только в одном слове Ъ пишется в корне – в слове изъян, такова традиция. Получается, что Ъ нам не так уж и нужен: в функции разделительного его вполне мог бы заменить Ь. Кстати, так довольно часто происходит в практике письма, присмотритесь, например, к листкам объявлений около подъездов, там часто можно увидеть в слове объявление мягкий знак. С точки зрения орфографии это неправильно, но многие произносят это слово с мягким звуком [б’], поэтому, скорее всего, не задумываясь, пишут после Б вместо твёрдого знака мягкий. Так же происходит со словами инъекция, адъютант и другими, путаница с Ъ и Ь знаками продолжается в словах Вьетнам и даже обувь, которые приходилось видеть в рекламе и на вывеске с Ъ. Всё это позволяет лингвистам называть Ъ «знаком без определённой алфавитной функции», но, может быть, это не совсем так, потому что ему нашлось новое применение. Оказывается, его используют в частной электронной переписке, в диалогах вот так – Ъ! Это значит – нет слов. Все материалы рубрики «Говорите по-русски» Елена Филинкова, кандидат филологических наук, доцент кафедры русского языка ЗабГУ «Читинское обозрение» №16 (1604) // 15.04.2020 г. Вернуться на главную страницу

Разделительный мягкий и твердый знак

1. Главная
2. Справочники
3. Справочник по русскому языку для начальной школы
4. Орфография и орфограммы 1-4 классов
5. Разделительный мягкий и твердый знак

Разделительные Ь и Ъ отделяют согласные от гласных.

Разделительный твердый знак (Ъ) пишется после приставок, оканчивающихся на согласный звук перед корнем, начинающимся на гласный Е, Ё, Ю, Я:

Подъезд, съёжилась, предъюбилейный, объявить

Также разделительный Ъ пишется в слове съёмка, хотя находится в корне.

Разделительный мягкий знак (Ь) пишется:

• В корне или на конце корня перед гласными Е, Ё, Ю, Я, И:

Пьедестал, ружьё, пью, обезьяна, соловьи

• В заимствованных словах перед –ОН:

Медальон, почтальон, бульон, каньон, шампиньоны

• В слове бельэтаж

Поделись с друзьями в социальных сетях:

Советуем посмотреть:

Употребление заглавных (больших) букв

Безударный гласный в корне слова

Правописание звонких и глухих согласных в корне слова

Проверяемый непроизносимый согласный в корне слова

Правописание слов с чередованием гласных букв в корне

Слова с чередованием согласных букв в корнях

Мягкий знак в словах как показатель мягкости

Грамматический мягкий знак после шипящих

Правописание приставок на -з / -с

Правописание приставок и предлогов

Сочетания — ЖИ-ШИ, ЧА-ЩА, ЧУ-ЩУ в разных частях слова

Буквы И — Ы после Ц

Правописание сочетаний -ОРО-, -ОЛО-, -ЕРЕ-, -ЕЛЕ-.

Суффиксы –ЕНЬК-, -ОНЬК- в прилагательных

Гласные Е, И в суффиксах существительных -ЕК-, -ИК-

Правописание суффиксов -О, -А, -Е в наречиях

Гласные О, Ё, Е после шипящих

Слова с двойными (удвоенными) согласными

Правописание безударных окончаний имён существительных

Правописание безударных окончаний прилагательных

Правописание безударных личных окончаний глагола

Правописание -ться/-тся в возвратных глаголах

Правописание «не» с глаголами

Перенос слов

Орфография и орфограммы 1-4 классов

Правило встречается в следующих упражнениях:

1 класс

Упражнение 193,

Климанова, Макеева, Учебник

Упражнение 194,

Климанова, Макеева, Учебник

Упражнение 195,

Климанова, Макеева, Учебник

Упражнение 199,

Климанова, Макеева, Учебник

Страница 52,

Климанова, Рабочая тетрадь

Упражнение 31,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник

Упражнение 32,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник

Упражнение 46,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник

Упражнение 2,

Иванов, Евдокимова, Кузнецова, Учебник

Упражнение 3,

Иванов, Евдокимова, Кузнецова, Учебник

2 класс

Упражнение 63,

Канакина, Горецкий, Учебник, часть 2

Упражнение 41,

Канакина, Рабочая тетрадь, часть 2

Упражнение 130,

Канакина, Рабочая тетрадь, часть 2

Упражнение 200,

Климанова, Бабушкина, Учебник, часть 1

Упражнение 131,

Полякова, Учебник, часть 1

Упражнение 147,

Полякова, Учебник, часть 1

Упражнение 151,

Полякова, Учебник, часть 1

Упражнение 15,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник

Упражнение 6,

Исаева, Бунеев, Рабочая тетрадь

Упражнение 4,

Иванов, Евдокимова, Кузнецова, Петленко, Романова, Учебник, часть 1

3 класс

Упражнение 45,

Канакина, Горецкий, Учебник, часть 1

Упражнение 267,

Канакина, Горецкий, Учебник, часть 1

Упражнение 187,

Канакина, Рабочая тетрадь, часть 1

Упражнение 38,

Канакина, Рабочая тетрадь, часть 2

Упражнение 261,

Климанова, Бабушкина, Учебник, часть 1

Упражнение 113,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник, часть 1

Упражнение 169,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник, часть 1

Упражнение 7,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник, часть 1

Упражнение 335,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник, часть 2

Упражнение 408,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник, часть 2

4 класс

Упражнение 5,

Канакина, Горецкий, Учебник, часть 1

Упражнение 243,

Канакина, Горецкий, Учебник, часть 1

Упражнение 177,

Канакина, Горецкий, Учебник, часть 2

Упражнение 147,

Канакина, Рабочая тетрадь, часть 2

Упражнение 90,

Климанова, Бабушкина, Учебник, часть 1

Упражнение 57,

Климанова, Бабушкина, Учебник, часть 2

Упражнение 203,

Климанова, Бабушкина, Учебник, часть 2

Упражнение 215,

Бунеев, Бунеева, Пронина, Учебник, часть 2

Упражнение 389,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 2

Упражнение 714,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 2

5 класс

Упражнение 110,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 1

Упражнение 133,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 1

Упражнение 86,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 88,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 257,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 105,

Александрова, Рыбченкова, Глазков, Лисицин, Учебник, часть 1

Упражнение Практикум стр. 82,

Александрова, Рыбченкова, Глазков, Лисицин, Учебник, часть 1

Упражнение Практикум стр. 84,

Александрова, Рыбченкова, Глазков, Лисицин, Учебник, часть 2

Упражнение Практикум стр. 102,

Александрова, Рыбченкова, Глазков, Лисицин, Учебник, часть 2

Упражнение Практикум стр. 120,

Александрова, Рыбченкова, Глазков, Лисицин, Учебник, часть 2

6 класс

Упражнение 31,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 1

Упражнение 63,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 1

Упражнение 264,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 1

Упражнение 453,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 2

Упражнение 470,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 2

Упражнение 600,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 2

Упражнение 609,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Учебник, часть 2

Упражнение 43,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 200,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 419,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

7 класс

Упражнение 76,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Александрова, Учебник

Упражнение 272,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Александрова, Учебник

Упражнение 325,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Александрова, Учебник

Упражнение 412,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Александрова, Учебник

Упражнение 504,

Ладыженская, Баранов, Тростенцова, Григорян, Кулибаба, Александрова, Учебник

Упражнение 90,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 91,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 93,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 94,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 521,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

8 класс

Упражнение 7,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 20,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 58,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 196,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 222,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 258,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 266,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 332,

Ладыженская, Тростенцова, Александрова, Дейкина, Учебник

Упражнение 253,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

Упражнение 416,

Разумовская, Львова, Капинос, Учебник

---

© budu5. com, 2021

Пользовательское соглашение

Copyright

Урок 46. правописание слов с разделительным твёрдым знаком — Русский язык — 3 класс

Русский язык. 3 класс

№ 46

Раздел. Правописание частей слова.

Тема. Правописание слов с разделительным твёрдым знаком

Цель:

познакомиться с орфограммой «Правописание слов с разделительным твёрдым знаком».

Задачи:

узнать правило правописания слов с разделительным твёрдым знаком;

научиться находить орфограмму и намечать способы проверки орфограмм.

Тезаурус

Приставка — часть слова, морфема, стоящая перед корнем.

Корень — морфема, несущая лексическое значение слова.

Орфограмма — правильное написание по соответствующему правилу.

Разделительный твёрдый знак после приставки перед гласными е, ё, ю, я.

Разделительный мягкий знак пишется в корне после согласной перед гласными е, ё, и, ю, я.

Список литературы

• В.П. Канакина, В.Г. Горецкий. Русский язык. 3 класс Учебник для общеобразовательных организаций. М.: Просвещение, 2017.
• В.П. Канакина, Русский язык. 3 класс Рабочая тетрадь. Пособие для общеобразовательных организаций. М.: Просвещение, 2017.
• В.П. Канакина, Русский язык. 3 класс. Проверочные работы. М.: Просвещение, 2017.
• В.П. Канакина, Русский язык. 3 класс. Тетрадь учебных достижений. М.: Просвещение, 2017.

Планируемые результаты

На этом уроке

Узнаем:

• Орфограмму «Правописание слов с разделительным твёрдым знаком;

Научимся:

• определять опознавательные признаки орфограммы;
• находить орфограмму и намечать способы проверки орфограмм.

Открытые электронные ресурсы по теме урока (при наличии)

http://resh. edu.ru

https://nsportal.ru

www.prosv.ru

Теоретический материал для самостоятельного изучения

Рассмотрим картинки. Прочитаем подписи. Сравним написание слов.

Подъём. Листья.

Обратим внимание, что на рисунках изображён подъём человека вверх по лестнице и листья. Сравним написание этих двух слов.

В слове подъём после приставки пишется разделительный твёрдый знак, в слове листья – в корне пишется разделительный мягкий знак.

На этом уроке мы

узнаем:

• орфограмму «Правописание слов с разделительным твёрдым знаком;

научимся:

• определять опознавательные признаки орфограммы;
• находить орфограмму и намечать способы проверки орфограмм.

Прочитаем слова. Определим место разделительного твёрдого знака в слове.

Съезд

Предъюбилейный

Объяснить

Подъём

Как видно, во всех словах пишется разделительный твёрдый знак после приставки перед гласными е, ё, ю, я.

Прочитаем слова. Определим место разделительного мягкого знака в слове.

Листья

Вьюга

Воробьи

Бельё

Безделье

Как видно, во всех словах разделительный мягкий знак пишется в корне после согласной перед гласными е, ё, и, ю, я.

Сравним. Данные сравнения представим в таблице:

	ъ	ь
Место (часть слова)	После приставки	В корне
После каких букв	После букв, обозначающих согласный звук.	После букв, обозначающих согласный звук.
Перед какими буквами	Перед гласными е, ё, ю, я	Перед гласными е, ё, ю, я, и

Сделаем вывод:

Разделительный твёрдый знак пишется после приставок, которые оканчиваются согласным звуком, перед буквами е, ё, ю, я.

Разделительные твёрдый и мягкий знаки указывают, что следующая за ними буква (е, ё, ю, я) обозначает два звука: звук [й’] и последующий гласный звук. Бель[й’о] – бельё; подъ[й’о]м – подъём.

Таким образом, опознавательным признаком орфограммы «Правописание разделительного твёрдого знака в слове» и «Разделительного мягкого знака в слове» будет являться звук [й’] после согласных, перед гласными е, ё, и, ю, я.

Данные представим в таблице «Опознавательные признаки орфограмм».

Опознавательные признаки орфограмм

Тип орфограммы	Опознавательный признак	Примеры
Гласные	Безударность	Поднимался, бежал, подберёзовик
Согласные	Конец слова, стечение согласных	Дуб, пруд, шапка, грудка.
Согласные	Скопление согласных	Сердце, грустный, звёздный
Буквы Ъ, Ь	Звук [й’] после согласных, перед гласными е, ё, и, ю, я.	Съёмка, семья.

Таким образом, главная задача состоит в том, чтобы определить место [й’]: после приставки или в корне. Следовательно, если после приставки – пишем ъ; если в корне или после корня – ь.

Разбор заданий

Укажите верное продолжение правила: Разделительный твёрдый знак пишется перед буквами ________________ , которые обозначают два звука.

Е, Ё, Ю, Я, И.

Е, Ё, Ю, Я.

Е, Ё, Ю, И.

Правильный ответ

Разделительный твёрдый знак пишется перед буквами Е, Ё, Ю, Я, которые обозначают два звука.

Укажите, в каком слове пишется разделительный мягкий знак.

1. Медвежья
2. Деньки
3. Коньки
4. Бинокль
5. Осень

Правильный ответ

Медвежья.

Укажите слово, в котором нужно писать разделительный твёрдый знак.

1. Съезд.
2. Выехал.
3. Листья.
4. Деньки.
5. Воробьи.

Правильный ответ

Съезд.

Повышенный уровень.

Установите соответствия:

Ь – показатель мягкости	Угольки
Разделительный ь	Семья
Разделительный ъ.	Предъюбилейный

Разделительные твердый и мягкий знак (ъ, ь)

Хотя буквы Ъ и Ь сами по себе не обозначают никаких звуков, но они пишутся для того, чтобы правильно произносить слова. Сравните, например: семя (без мягкого знака) и семья (с разделительным мягким знаком). Чтобы запомнить, когда нужно писать мягкий знак, а когда – твердый знак, нужно выучить следующие правила.

Разделительный Ь пишется внутри слова (в корне или суффиксе, но только не после приставки) перед буквами Е, Ё, Ю, Я, И (вьюга, бурьян, лисья), а также в некоторых заимствованных (иностранных) словах перед буквой О (бульон, синьор, гильотина). Мягкий знак обычно смягчает предшествующий ему согласный звук и, кроме этого, заставляет нас произносить дополнительный звук [Й].

Буква ъ пишется только перед е, ё, ю, я в следующих случаях:

1. При сочетании приставки, оканчивающейся на согласную, и корня, например: подъезд, объём, сверхъестественный, волеизъявление, межъярусный.
2. В сложных словах после числительных двух-, трёх-, четырёх-, например: трёхъярусный.
3. В иноязычных словах после иноязычных приставок аб-, ад-, диз-, ин-, интер-, кон-, контр-, об-, суб-, транс- и после начальной составной частицы пан-, например: адъютант, дизъюнкция, инъекция, интеръекционный, конъюнктура, контръярус, объект, субъект, трансъевропейский, панъевропейский.

Примеры слов с разделительным ъ

Съезд, подъезд, отъезд, разъезд, объём, предъюбилейный, изъявить, волеизъявление, объять, необъятный, разъярённый, сверхъестественный, съёмка, взъерошить (волосы), съёжиться, разъяснилось (небо), объединить, объявление, съедобный, подъёмный (кран).

Двухъязычный, трёхъярусный, четырёхъярусный.

Адъютант, инъекция, конъюнктура, объект, субъект, трансъевропейский, панъевропейский.

Примеры слов с разделительным ь

Здоровье, счастье, льёт, бьёт, вьёт, вьётся, вьюга, семья, воробьиный, хлопья, пьеса, барьер, бельё, брильянт, бурьян, вьюн, интервью, лисьи, ружьё, шалунья, полозья, питьё, пьёт, друзья, серьёзный, Татьяна, Марья, шьём, шитьё, выльется, обезьяна, ночью, листья, деревья, птичьи, вьющиеся растения, в улье, ателье, рьяный (работник), (выступить) с речью, (владеть) вещью.

Батальон, почтальон, бульон, павильон, компаньон, медальон, миньон, шампиньон.

Задание: запишите по 20 слов с разделительным твердым и разделительным мягким знаком.

Съемка, въезд, съездил, подъезд, объявить, разъединение, объявление, объяснение, съезд, отъявленный, подъемник, объедки, объяты, съежился, предъюбилейный, разъяснить, разъюлиться, подъел, разъяренный, съедобный.

Лукоморье, вьются, хлопья, курьи, вьюга, Татьяна, обезьяна, серьезный, барьер, воробьи, белье, платье, заячьи, сельский, деревья, зверье, согласье, счастье, семья, девчачья.

13 слов, где можно запросто перепутать твёрдый и мягкий знаки

На «Тотальном диктанте» можно узнать о себе (и о других) удивительные вещи. Например, в прошлые годы многие участники обнаружили, что существуют лжевводные слова, а наречие «вполоборота» пишется — о чудо! — в одно слово, а не два или три и даже без дефиса. В тексте 2017 года сюрпризом оказался «коньяк», в середине которого вместо мягкого знака почему-то писали твёрдый.

Полезная рассылка «Мела» два раза в неделю: во вторник и пятницу

Правильно: коньяк, вьюга

Не смогли выбрать одно слово, поэтому будет сразу два. Тем более они подходят под одно правило. Вы, возможно, уже и не помните, но в учебнике была целая глава, посвящённая разделительным мягкому и твёрдому знакам. Одно из правил главы звучит примерно так: в корне слова, перед буквами «Е», «Ё», «И», «Ю» и «Я» (но не после приставки) пишется разделительный мягкий знак. С «вьюгой» (тут же вспомним «дьявола» и «обезьяну») всё более-менее понятно: можно при желании произнести твёрдо или с очень плохо произносимым мягким знаком, а ещё можно вспомнить, что после приставки ставится твёрдый знак. А рядом с «конЪяком» хочется поставить только смайлик с удивлёнными глазами. Говорят, что есть даже детская загадка: «Напиток, который состоит из двух животных».

---

Правильно: сверхъестественное

Нет, мы не пытаемся прорекламировать одноимённый сериал, но даже фанаты братьев Винчестеров (главные герои сериала «Сверхъестественное» — Прим. ред.) забывают ставить твёрдый знак после приставки. А если вдруг вы забыли, на клавиатуре телефонов буква «Ъ» прячется в клавише с буквой «Ь», которую надо на несколько секунд «зажать». И наши любимые цифры: 388 000 запросов в гугле по слову «сверхестественное» против 514  000 с правильным вариантом. Рассказываем для фанатов (и не только): разделительный твёрдый знак пишется только после приставок, оканчивающихся на согласные. И перед корнем, который начинается с гласных «Е», «Ё», «Ю», «Я». Определяем приставку «сверх-», далее видим букву «Е» и смело ставим «Ъ» между.

---

Правильно: въезжать, съедобный

И снова приставки, оканчивающиеся на согласную, и снова перед знаковыми буквами «Е», «Ё», «Ю», «Я». На всякий случай выносим эти слова в отдельную карточку, чтобы проиллюстрировать разные приставки и раз и навсегда запомнить, когда вместо мягкого знака неплохо было бы ставить твёрдый. Сюда же напишем: объяснить, подъём, видеосъёмка, межъядерный. Кстати, в первой части «Тотального диктанта»-2017 тоже встретилось подходящее под правило слово — «необъятно». Но надеямся, что вы его написали правильно.

---

Правильно: адъютант, инъекция

Два слова-иностранца, в которых очень часто ошибаются и пишут мягкий знак вместо твёрдого. Вполне объяснимо: слово произносится скорее мягко. Но слуху в русском языке доверять точно не стоит. Остаётся запомнить, что заимствованные слова, начинающие с «аб-», «ад-», «диз-», «ин-», «интер-», «кон-», «контр-», «об-», «суб-» и «транс-», пишутся с твёрдым знаком. Ещё примеры: конъюнктивит, субъект.

---

Правильно: подьячий

А вот и отлично замаскированный хитрец — слово «подьячий» (писец и делопроизводитель — Прим. ред.), которое хочется написать исключительно с твёрдым знаком. Потому что «под-» может быть только приставкой, которая заканчивается на согласную, а следом идёт нужная гласная «Я». Но в этом и уловка: приставка тут не «под-», а «по-», потому что корень у слова «дьяч» (от «дьяк»). Петербуржцы наверняка ухмыляются: у них в городе есть Большая Подьяческая улица, так что объяснять им, как правильно, точно не нужно.

---

Правильно: двухъярусный, трёхэтажный

Показываем в одной карточке сразу две грани одного правила: разделительный твёрдый знак пишется в сложных словах с числительными «двух», «трёх», «четырёх» и снова перед великолепной четвёркой гласных «Е», «Ё», «Ю», «Я». Так что кровать у детей «двухъярусная», а не «двухярусная» или «двуярусная», а ещё «четырёхъядерный процессор» и «трёхъязычный путеводитель». А вот в словах «трёхактовая пьеса», «двухэтажный дом» и «четырёхкомнатная квартира» уже никаких твёрдых знаков не нужно. Гласные буквы не те (а в «четырёхкомнатной» даже и не гласная, а согласная — решили вас подловить!).

---

Правильно: иняз

Ни одно правило не бывает без исключений. По крайней мере, это подтверждает чтение Розенталя. В сложносокращённых словах — иняз (иностранный язык), госязык (государственный язык), детясли (детские ясли) — «Ъ» и «Ь» не нужны.

---

Правильно: сэкономить, собезьянничать

Коварные глаголы, которые не так-то просто написать без ошибки. В этих глаголах приставка оканчивается на согласный, но после неё нет нужных гласных букв. Значит, для постановки твёрдого знака (да и мягкого тоже) нет никаких оснований. А если вы запротестуете насчёт смешного глагола «собезьянничать» — задумайтесь, где корень, а где приставка.

Транслитерация: с русского на английский

Транслитерация: с русского на английский

Вот некоторые примечания по использованию транслитерации с русского на английский

• Русский алфавит состоит из 33 букв: 21 согласная, 10 гласных и две буквы без звука: мягкий знак и твердый знак.
• Все слова на русском языке следует читать так, как они написаны. Никакие комбинации букв не производят никакого другого звука, кроме своей собственной последовательности.
• Есть несколько распространенных способов транслитерации с русского на английский
• Это отдельные буквы: ye, yo, zh, ee, ts, ch, sh, shch, ye, yu, ya
• Это таблица русского языка алфавит
  

  ---

  ПРИМЕЧАНИЕ: Голос, который вы слышите в приведенных выше произношениях, принадлежит

  Наташа Булашова.

• В русских котировках первый двойной апостроф встречается внизу на строке, а второй — наверху строки. Тем не менее, вполне нормально использовать традиционное место для первого в паре.
• Жесткий и мягкий знаки могут быть представлены одним апострофом, поскольку они никогда не занимают одно и то же место в слове.

  Используется жесткий знак

  a) после префиксов окончания согласных, как в ob’em, ot’yezd

  б) двухкорневые составные слова, как в двухэтажный, трёхъярусный

  Используется мягкий знак

  а) на конце слов, если они оканчиваются на мягко звучащую согласную

  б) на конце большинства слов и глаголов, оканчивающихся на согласные: ч, ш, ж

  c) посередине слова Betveen soft l и согласной

  d) между другими мягкими предварительными посевами и твердыми последующими согласными

  Жесткий знак не используется

  а) ни в конце, ни в начале слов

  б) после гласной

  Мягкий знак не используется

  а) в следующих суффиксах: чк, чн, нщ, рщ, рч

  б) ни до, ни после гласной

• В русском языке слово you имеет формы множественного и единственного числа.

  ti — значит ты особенный. Это считается невежливым, когда обращаются к сранжеру.

  vi — означает множественное число.

  Vi — означает вы особенное, но используется для выражения уважения. Это считается единственной вежливой, но неприемлемой формой в отношениях с друзьями.

• Здравствуй означает желание жить здоровой.
• У свиданеея значит желаю встретить больше
• Значит привет …
• До свидания! Товар good-bye изначально был God . Выражение представляет собой сокращение Бог с тобой , форма прощания, впервые зафиксированная в конце 16 века. Его постепенное сокращение можно проследить через серию метаморфоз (Шекспир, например, имел Бог с вами и Бог с вами ), и оно не достигло модных до свидания до 18 века. Замена хорошо на Бог , по-видимому, в основном произошла из-за влияния таких фраз, как добрый день и спокойной ночи .

---

Вернемся к поздравлениям и завершим прощания.

---

Эти образцы были подготовлены стажером Давидом Злотченко
[email protected], [email protected]

Неврологические мягкие признаки у школьников

Педиатров в Великобритании все чаще просят оценивать детей в обычных школах, которые не успевают наравне с их сверстниками. Дифференциальный диагноз включает нарушение координации развития, специфические или общие трудности в обучении и поведенческие проблемы, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).Часто у детей могут быть проблемы во всех трех областях. Неврологическое обследование обычно является нормальным явлением, а последующая оценка требует времени и может включать несколько учреждений, таких как образование, трудотерапия и детская и подростковая психиатрия. Существуют ли какие-либо тесты, которые педиатр может использовать, чтобы предсказать, у каких детей есть серьезные проблемы?

Неврологические мягкие признаки (NSS) могут быть определены как незначительные отклонения при неврологическом обследовании при отсутствии других признаков фиксированного или временного неврологического расстройства. 1 Они были связаны с поведением, 1
2 координация, 3 и трудности в обучении.4 Другие авторы считают, что они представляют собой отставание в развитии, а не фиксированную аномалию.5 Исследования показали высокую частоту мягких симптомов у детей после преждевременных6 или маловесных7 родов, менингита8 и недоедания.9
10

Опубликован ряд батарей мягких знаков, которые включают тесты сенсорной функции, координации, скорости моторики, а также аномальных или связанных движений11.
12 Некоторые из них были проверены и испытаны в долгосрочной перспективе.12-14 Анализы могут быть выполнены быстро в условиях клиники и не требуют специального оборудования.

Мы стремимся, во-первых, изучить связи между NSS и показателями когнитивных способностей, двигательной активности и поведения в группе обычных школьников; и, во-вторых, чтобы определить, можно ли использовать NSS для прогнозирования значительных проблем в других областях.

Методы

ПРЕДМЕТЫ

Всего было обследовано 169 детей в возрасте от 8 до 13 лет, посещающих общеобразовательную школу в Мерсисайде. Они были частью более крупного исследования исходов менингококковой инфекции (MCD) в детстве для нервной системы. Половина из них перенесла предыдущий MCD, а половина — контрольная.

ОЦЕНКИ

Они проходили в Королевской детской больнице Ливерпуля (RLCH) или в школе, в зависимости от предпочтений. Все тесты проводил научный сотрудник после соответствующей подготовки. Письменное согласие было получено до тестирования. Было получено одобрение RLCH и местных комитетов по исследованиям и этике.Тестирование длилось примерно 1,5 часа и проводилось в одном и том же порядке.

Неврологический осмотр

Было проведено стандартизированное неврологическое обследование черепных и периферических систем, включая оценку мощности, тонуса и рефлексов. Любые дети с очаговыми неврологическими признаками были исключены из анализа мягких признаков.

Оценка мягких знаков

Шесть неврологических мягких признаков были оценены в соответствии с протоколом, разработанным Шафер и его коллегами. 12 Оцениваемые признаки включали стереогноз, графестезию, дисдиадококинез, зеркальные движения, скорость моторики и непроизвольные движения. Для каждого предмета были получены баллы по каждому индивидуальному мягкому знаку и рассчитана общая суммарная оценка. Высокие баллы указывают на более мягкие признаки.

Движение ABC15

Это набор тестов, предназначенных для оценки двигательных и координационных навыков у детей. Тест включает восемь тестов на двигательную функцию (три — на ловкость рук, два — на владение мячом и три — на статическое и динамическое равновесие).Батарея стандартизирована по возрасту и дает общий балл нарушения функции от 0 до 40, причем высокие баллы указывают на худшее функционирование. Считается, что баллы выше 95-го центиля указывают на определенные двигательные проблемы.

Шкала интеллекта Векслера для детей, третье издание, Великобритания (WISC-III

^UK ) 16

Были проведены первые восемь субтестов WISC-III ^UK . Баллы вербального (VIQ), производительности (PIQ) и общего IQ (TIQ) были рассчитаны и выражены в виде стандартизованных баллов (среднее значение 100, SD 15).

Тест зрительно-моторной интеграции (VMI) 17

Этот тест оценивает способность копировать последовательность геометрических форм возрастающей сложности. Исходные баллы скорректированы по возрасту и выражены в виде стандартизированных баллов (среднее значение 100, стандартное отклонение 15).

Поведение

Полная версия пересмотренной рейтинговой шкалы Коннерса (CRS-R) 18 вводилась родителям / опекунам ребенка и их учителю. Эти шкалы предназначены для оценки СДВГ и связанных с ним поведенческих проблем. Вопросы напрямую относятся к «Руководству по диагностике и статистике психических расстройств», четвертое издание (DSM IV).Стандартизированные по возрасту t-баллы (среднее значение 50, стандартное отклонение 10) производятся для каждого типа поведения, причем баллы выше 70 указывают на возможную проблему.

Демография

В дополнение к шкалам поведения родители заполнили демографические анкеты, чтобы определить социальный класс, размер семьи и тип жилья (собственное / арендуемое) для каждого случая.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Для каждого случая рассчитывались общие баллы мягких знаков с поправкой на возраст. Считалось, что у испытуемых с оценкой выше 90-го центиля избыток мягких признаков.В двумерном анализе эти случаи сравнивались с остальными с использованием критерия t для независимых выборок или U-критерия Манна – Уитни, в зависимости от уровня данных. Анализ проводился на SPSS.

Результаты

ДАННЫЕ ПРОГРАММНОГО ЗНАКА

Таблица 1 суммирует необработанные доступные данные с мягкими знаками. Сенсорные мягкие признаки (стереогнозия и графестезия) присутствовали редко и имеют более низкую корреляцию с общей оценкой мягких признаков. Непроизвольные движения также наблюдались редко, но их наличие сильно коррелировало с общим баллом. Общая оценка мягких признаков была обратно пропорциональна возрасту линейным образом (коэффициент Пирсона -0,4, p = 0,01). Таким образом, оценки были скорректированы по возрасту с использованием линейной регрессии.

На рисунке 1 показана гистограмма скорректированных оценок мягких знаков. Нормально распределялись баллы мягких знаков до 3,5. Случаи с оценкой выше 3,5 считались имеющими избыток мягких признаков (n = 18, 10% от общего числа). Не было значительных демографических различий с точки зрения социального класса, размера семьи и типа жилья между людьми с высокими и нормальными показателями мягких знаков.

фигура 1

Частотная гистограмма оценок мягких знаков.

ОТНОШЕНИЕ К ДВИЖЕНИЮ ABC

В таблице 2 сравниваются средние показатели ABC движений для пациентов с избыточными мягкими признаками и без них. Пациенты с высокими показателями мягких знаков получили значительно более высокие баллы по всем трем подмножествам и общий балл по движению ABC. Коэффициент корреляции Пирсона между оценкой движения ABC и оценкой мягких знаков составил 0,36 (p = 0,01). Субъекты с оценкой движения ABC выше 17 (> 98% по данным стандартизации) были классифицированы как имеющие значительные трудности координации (n = 19).Оценка мягких знаков выше 3,5 выявила эти случаи с чувствительностью 42% и положительной прогностической ценностью 44%.

Таблица 2

Связь между навыками координации и мягкими знаками

ОТНОШЕНИЕ К ПОЗНАВАТЕЛЬНЫМ МЕРАМ

Таблица 3 показывает, что пациенты с высокими показателями мягких знаков хуже справлялись со всеми показателями когнитивной функции. Общие показатели IQ были ниже на 15 баллов (95% ДИ от 8,3 до 20,7), с аналогичными различиями для вербальных баллов, показателей успеваемости и VMI. Коэффициент корреляции Спирмена между общим IQ и оценкой мягких знаков был равен 0.3 (р = 0,01).

Таблица 3

Связь между показателями когнитивной функции и мягкими признаками

Субъекты с общим IQ ниже 75 ( Оценка мягких знаков выше 3,5 выявила эти случаи с чувствительностью 38% и положительной прогностической ценностью 33%.

ОТНОШЕНИЕ К ПОВЕДЕНИЮ

Таблицы 4 (родители) и 5 ​​(учителя) показывают средние баллы по пяти типам поведения.Субъекты с избыточными мягкими признаками получили значительно более высокие баллы по родительским шкалам для оппозиционных, социальных, глобальных проблем и проблем СДВГ. Коэффициент корреляции Спирмена составил 0,23 (p = 0,01) между глобальным t-показателем и оценкой мягкого знака.

Таблица 4

Оценка родительского поведения

Таблица 5

Оценка поведения учителя

По шкале учителей были обнаружены значительные различия в отношении социальных, глобальных проблем и проблем с СДВГ; случаи с избыточным количеством баллов мягких знаков имели более высокие баллы поведения. Коэффициент корреляции Спирмена равнялся 0.17 (p = 0,05), между глобальным t-баллом и оценкой мягкого знака.

Субъекты с оценкой учителя выше 75 по глобальным проблемам (> 98% по данным стандартизации) были классифицированы как имеющие серьезные поведенческие проблемы (n = 16). Оценка мягких знаков выше 3,5 выявила эти случаи с чувствительностью 25% и положительной прогностической ценностью 25%.

Обсуждение

Мы показали, что в когорте обычных школьников в возрасте от 8 до 13 лет дети с высокими (> 90-го центиля) показателями мягких знаков значительно хуже справлялись с тестами на координацию, познание и поведение.Однако оценка мягких знаков сама по себе не была достаточно чувствительной для прогнозирования серьезных проблем в других областях, чтобы сделать ее полезным клиническим инструментом.

В исследовании участвовало большое количество детей. Тот факт, что половина из них пострадала от предыдущего MCD, не должен влиять на цели установления связей между НСС и другими мерами. Анализ только элементов управления показал такую ​​же взаимосвязь между высокими показателями мягких знаков и более низкими показателями по другим параметрам. На рисунке 2 показано частотное распределение для скорректированных оценок мягких знаков только для элементов управления и аналогично рисунку 1. Из 18 случаев, определенных как имеющие избыточные мягкие признаки, 11 имели предыдущий MCD и семь были контрольными (p = 0,33, χ ² ).

фигура 2

Частотная гистограмма оценок мягких знаков только для элементов управления.

Используемая батарея NSS была предметом надежных и продольных исследований и широко использовалась в исследованиях.
14
19 Движение ABC, весы Векслера, VMI и весы Коннерса широко используются как в исследованиях, так и в клинической практике. Тестирование проводилось одним научным сотрудником, что исключало предвзятость между тестерами.Тесты проводились в одном и том же порядке. Хотя сначала проводились тесты с мягкими жестами, общие баллы не подсчитывались и не корректировались по возрасту до завершения всех тестов.

Это исследование снова показывает связь между NSS и возрастом, причем у детей старшего возраста оценки ниже. Это подтверждает теорию о том, что НСС представляют собой феномен развития. Однако после поправки на возраст мы показали связь между высокими показателями мягких знаков и худшими результатами тестов на координацию, познание и поведение. Это подтверждает более раннюю работу многих авторов, которые предположили, что неврологические мягкие признаки представляют собой фиксированный неврологический дефицит. Вероятно, что как факторы развития, так и неврологические факторы вместе определяют уровень мягких признаков у человека.

Являются ли NSS полезным клиническим инструментом для педиатров? Использованной батарее потребовалась минимальная тренировка, и на ее выполнение ушло около пяти минут. Два сенсорных теста мало повлияли на общую оценку, и их можно было исключить, что сделало тестирование еще быстрее.Кроме секундомера, никакого дополнительного оборудования не требуется. Таким образом, с практической точки зрения этот тест выполнить быстро и легко. Однако как бы мы интерпретировали результаты в клинических условиях? Согласно нашим результатам, ребенок с высокой оценкой мягких знаков с большей вероятностью будет иметь серьезные проблемы с координацией, познанием и поведением, чем ребенок с более низкой оценкой. Однако этот тест недостаточно чувствителен или специфичен для выявления детей со значительными проблемами в других областях. Хотя оценка мягких знаков может быть интересна педиатрам, она дает мало информации для дальнейшего ведения.

Комментарий — мягкие знаки: мягкий невролог

Редактор попросил меня высказать свое мнение о мягких неврологических признаках. Я понимаю, что мне не нужно применять методы метаанализа или какой-либо доказательной медицины. Замечательный. Однако он попросил меня написать так, чтобы его понимали иностранные читатели. Хорошо, что я пишу, а не говорю. Прежде чем я выступил с докладом на встрече по синдрому Ретта в Вене, я рассказал на конференции анекдот: детский невролог из Любляны сказал мне, что она поняла только 50% того, что я сказал, но я ответил, что это лучше, чем в Глазго; Итак, не могли бы вы перевести мою статью одновременно на немецкий и английский языки.

Сообщается, что до своего рыцарского титула Питер Тизард сказал что-то о том, что дрессировка предназначена для собак, акробатов и хирургов. Насколько я могу использовать этот термин, мне посчастливилось пройти обучение по детской неврологии в Детской больнице в Торонто. Более того, мне посчастливилось провести большую часть своей стажировки под опекой Джона Стила, одноименного бессмертного при синдроме Стила-Ричардсона-Ольшевски1. Он был и остается преимущественно взрослым неврологом, но тем, кто внес существенный вклад в педиатрическую неврологию — и одним из его величайших дарований было привить мне важность жестких, а не мягких неврологических признаков.Как глава этого отдела, Джон Стобо Причард подчеркнул пословицу: 1-2, что за поражение — история болезни, где поражение — обследование. Хотя неврологическое обследование ребенка часто носит преимущественно наблюдательный и бессистемный характер, 1-3 основной целью обследования является локализация, а локализация определяется твердыми, а не мягкими признаками.

Мне очень приятно видеть статью, в которой делается вывод о том, что мягкие знаки мало информируют педиатров. Гораздо полезнее было бы улучшить свои настоящие сложные неврологические навыки, от того, как вызвать сухожильные рефлексы у новорожденных1-4 до того, как постучать по голове ребенка с головной болью по признаку Макьювена. Мягкие неврологические признаки должны быть отправлены на свалку или в корзину педиатрического анамнеза.

Симптомы первого ранга и неврологические мягкие признаки при шизофрении

Целью исследования было сравнить неврологические мягкие признаки (NSS) у пациентов с шизофренией с и без симптомов первого ранга (FRS), их родственников первой степени (FDR) и нормальных контролирует. Исследование было проведено на 60 пациентах с шизофренией, диагностированных в соответствии с ICD 10 DCR и разделенных на группы с FRS и без них, с использованием графиков клинической оценки в нейропсихиатрии, 30 FDR из исследуемой выборки и 30 нормальных контролей, соответствующих по возрасту, образованию и способностям рук.Все испытуемые дали письменное информированное согласие. Шкала оценки положительных симптомов и шкала оценки отрицательных симптомов применялись для всесторонней оценки симптомов. NSS оценивали с помощью инструмента расширенной стандартной неврологической оценки. Корреляция между NSS и клиническими симптомами была относительно скромной, но значимой. Была слабая связь между NSS и тяжестью положительных симптомов. FDR пациентов с шизофренией имели значительно более низкие баллы NSS, чем пациенты с шизофренией, но только FDR пациентов с шизофренией без FRS имели значительно более высокие баллы, чем нормальный контроль.Наши результаты показывают, что NSS более заметны у пациентов с шизофренией с негативными симптомами, и подтверждают теорию о том, что NSS является признаком шизофрении, особенно у пациентов без FRS.

1. Введение

Известная концепция шизофрении — это расстройство нервного развития, при котором гены и окружающая среда взаимодействуют в ходе развития, чтобы определить аномалии в нервных системах, которые вызывают расстройство. По мере того, как мозг созревает в детстве, болезнь далее выражается, в конечном итоге проявляясь в позднем подростковом и взрослом возрасте как психотическая симптоматика [1, 2].Курт Шнайдер, немецкий психиатр и ученик Карла Ясперса, указал на определенные симптомы как на характерные для шизофрении и, следовательно, на статус «первого ранга» в иерархии потенциально диагностических симптомов [3]. Симптомы «первого ранга» (FRS) — это группа интригующих переживаний, характеризующихся резким нарушением границ «я против не-я». FRS сыграли чрезвычайно важную роль в новейших диагностических системах: в Международной статистической классификации болезней, десятая редакция (МКБ-10) [4], а также в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, четвертое издание (DSM IV). [5].Генезис FRS можно понять в парадигме «аномалий в осознании действия» [6]. Симптомы первого ранга включали слышимые мысли, спорящие голоса, комментирующие голоса, бредовое восприятие, соматическую пассивность, аффект, импульсы, волю, вставку мыслей, удаление мыслей и трансляцию мыслей [7]. Выяснение патофизиологии FRS представляет большой интерес не только потому, что эти симптомы являются отличительной чертой психотического «отчуждения», но и потому, что недавние исследования показали, что FRS имеет семейные характеристики, предполагая, что наследственные факторы уязвимости психоза могут быть вовлечены в мозг. нарушение регуляции, способствующее возникновению FRS [8, 9].

Неврологические аномалии традиционно классифицируются как «жесткие признаки», нарушения основных моторных, сенсорных и рефлекторных форм поведения, которые, по-видимому, не затрагиваются при шизофрении, и «мягкие признаки», которые относятся к более сложным явлениям, таким как аномалии в моторный контроль, интегративные сенсорные функции, сенсомоторная интеграция и латеральность головного мозга [10]. Неврологические мягкие признаки (NSS) не указывают ни на дисфункцию конкретной области мозга, ни на часть четко выраженного неврологического синдрома.Сообщалось о корреляции между NSS, общей тяжестью психопатологии и положительными признаками шизофрении у пациентов с первым эпизодом шизофрении [11], но другие авторы не подтвердили связь NSS ни с общим уровнем психопатологии [12], ни с положительным или отрицательным результатом. отрицательный аспект шизофрении [13]. Однако несколько направлений исследований указывают на связь между NSS и патофизиологией шизофрении. По сравнению с контрольной группой, более высокие уровни NSS были отмечены в первом эпизоде ​​[14], а также у лиц с шизофренией, принимавших и не получавших лечение [15].Частота NSS также повышена у лиц с высоким риском шизофрении по сравнению с контрольной группой [16]. Кроме того, есть данные о генетическом компоненте NSS, поскольку члены семей пациентов с шизофренией демонстрируют более высокие уровни NSS, чем соответствующие контрольные субъекты [17]. В нескольких исследованиях изучалась взаимосвязь между NSS и симптомами шизофрении; однако результаты были неоднозначными. В то время как одно исследование обнаружило корреляцию между NSS и положительной симптоматикой [11], другие исследования не обнаружили связи [13, 18].Аналогичным образом, одно исследование обнаружило связь между NSS и негативными симптомами [19], в то время как другие исследования не обнаружили такой связи [20, 21]. Есть некоторые данные, указывающие на то, что NSS может быть связан с ответом на лечение антипсихотиками у пациентов с шизофренией. Одно исследование, сосредоточенное на выборке первого эпизода, отметило, что улучшение положительных симптомов через шесть недель после начала лечения антипсихотиками положительно коррелировало с улучшением NSS [8]. В другой выборке пациентов с первым эпизодом шизофрении исследователи обнаружили, что через шесть месяцев после первого эпизода улучшение общего NSS положительно коррелировало с улучшением положительных симптомов [9].

Мягкие неврологические признаки также все чаще обнаруживаются у родственников больных шизофренией. Сообщалось о повышенной распространенности аномальных неврологических признаков (ВНС) у хронических шизофреников по сравнению с острой шизофренией [22]. Это можно объяснить рядом соображений. Во-первых, хронические шизофреники имеют длительное течение. Повышенный уровень ВНС у этих субъектов может быть маркером хронизации и тяжести заболевания. Во-вторых, хронические пациенты потенциально получали больше антипсихотических препаратов, что может увеличить наличие и тяжесть ВНС. В-третьих, тяжесть ВНС может прогрессировать с течением болезни независимо от других факторов. Присутствие ВНС при шизофрении частично можно объяснить теорией развития нервной системы для этого заболевания. Предыдущие сообщения предполагали, что эти аномалии развития нервной системы могут играть роль причинной или дополнительной в патогенезе шизофрении [23]. Эта теория согласуется с предположением о том, что у детей с риском развития шизофрении обнаруживаются нейроинтеграционные дефекты [24].

Только несколько исследований оценили связь между психопатологией и NSS у достаточного количества пациентов [25]. NSS классифицируются одними авторами как маркеры признаков шизофрении, тогда как другие считают их маркерами состояния [12, 26]. Возникновение НСС на начальной стадии заболевания и особенно то, что они встречаются, хотя и реже, у здоровых родственников больных шизофренией, указывает на их включение в число маркеров признаков [11, 14]. С другой стороны, их переменная интенсивность в течение болезни, которая связана с клиническим течением и особенно со скоростью выздоровления, указывает на маркеры состояния [27]. Именно на этом фоне было проведено настоящее исследование с целью определения встречаемости NSS у пациентов с шизофренией. Углубление нашего понимания NSS при шизофрении может помочь выяснить патофизиологию этого расстройства, а также улучшить нашу способность успешно лечить пациентов с шизофренией. Целью этого открытого натуралистического исследования было изучить взаимосвязь между NSS и FRS у пациентов с шизофренией, их родственников первой степени родства и нормального контроля.

2. Материалы и методы

Это исследование проводилось на стационарных пациентах с шизофренией в Институте нейропсихиатрии и смежных наук Ранчи. Это справочный центр для всех пациентов, госпитализированных в острые психиатрические больницы, и пациентов, находящихся на открытом воздухе, в пределах своей зоны обслуживания, в которую входят пациенты из штатов Джаркханд, Бихар, Орисса, Чхаттисгарх и Западная Бенгалия. Протокол исследования был представлен и одобрен институциональным этическим комитетом.

3. Дизайн исследования и выборка

Субъекты для этого поперечного исследования были набраны с помощью техники целенаправленной выборки.Экспериментальная группа состояла из 60 пациентов с шизофренией, не принимавших или не принимавших лекарственные препараты, с клиническим диагнозом в соответствии с критериями шизофрении ICD 10 DCR [28]. Выборка была разделена на две группы пациентов с шизофренией с и без FRS (по 30 пациентов в каждой группе). Все пациенты были в возрасте от 18 до 60 лет с дебютом психоза после 18 лет. По административным причинам могут быть включены только пациенты мужского пола. Пациенты не принимали лекарственные препараты или не принимали их (отсутствие лекарств определяется как не принимавшие пероральные антипсихотические препараты в течение 4 недель, а антипсихотические препараты длительного действия — в течение 8 недель).Критерии исключения включали пациентов с серьезным соматическим расстройством, неврологическим состоянием, травмой головы, эпилепсией и расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (в течение 6 месяцев оценки, но исключены пациенты с показателем ≤6 в скрининговом тесте на злоупотребление наркотиками). Пациенты с краткой оценкой оценки психического статуса

4. Процедура сбора данных и используемые инструменты

Пациенты, отвечающие критериям включения и исключения, были подробно оценены с помощью полуструктурированного социально-демографического листа данных, разработанного для исследования. Первоначальный скрининг был проведен для исключения деменции или каких-либо когнитивных нарушений с использованием краткого обследования психического статуса (MMSE) [29] и значительного употребления психоактивных веществ с использованием скринингового теста на злоупотребление наркотиками (DAST) [30]. Пациентов оценивали на маневренность с помощью Эдинбургского опросного листа (EHI) [31].

FRS (голоса, комментирующие или обсуждающие, заблуждение, что мысли читаются, громкие мысли, мысленное эхо, вставка мыслей, трансляция мыслей, мысленный комментарий, блокировка мыслей, отстранение от мыслей, замена воли внешней силой (соматическая пассивность), замененный контроль действий, замещенного контроля над аффектом, других переживаний замещенного контроля (импульса) и бредового восприятия) оценивали с использованием пунктов из Таблицы клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN), версия 2.1 [32]. SCAN — это набор инструментов, созданных ВОЗ для диагностики и измерения психических заболеваний, которые могут возникнуть во взрослой жизни. Он не создан специально для использования ни с ICD-10, ни с DSM-IV, но может использоваться для обеих систем. Полное интервью SCAN состоит из 1872 пунктов, разбросанных по 28 разделам. В исследованиях, оценивающих распространенность FRS, использовались элементы SCAN [33]. FRS был получен путем суммирования баллов по отдельным глобальным пунктам [34, 35]. По шкале SAPS оценка симптомов первого ранга была получена путем суммирования оценок по шести пунктам [34, 35].Кроме того, на основе всей доступной информации интервьюеров попросили оценить наличие или отсутствие ФРС.

Шкала

для оценки положительных симптомов (SAPS) [36] использовалась для оценки положительных симптомов, включая галлюцинации, бред, странное поведение и формальное нарушение мышления. Он используется вместе со шкалой оценки негативных симптомов (SANS) [37] для всесторонней оценки симптомов.

Мягкие неврологические симптомы оценивали с помощью инструмента расширенной стандартной неврологической оценки [38–40].Этот инструмент состоит из 44 пунктов, охватывающих сенсорную, моторную, рефлексную и когнитивную области. В этот инструмент включены как жесткие, так и мягкие знаки. Межэкспертная надежность неврологической оценки между экзаменатором и двумя другими врачами составила (внутриклассовая корреляция) 0,87 и 0,97 соответственно () [38]. Было сделано несколько небольших модификаций, чтобы сделать инструмент подходящим для индийских пациентов (например, в пункте № 20: завязывание веревки у мужчин или завязывание волос у женщин вместо завязывания шнурков, поскольку большинство пациентов не носили обувь).Проницательность пациента оценивалась с помощью Шкалы оценки неосведомленности о психическом расстройстве (SUMD) [41]. При опросе информантов также применялась шкала глобальной оценки функционирования (GAF) [5].

5. Обработка и анализ данных

Данные обрабатывались с помощью Статистического пакета социальных наук — версия 16.0 (SPSS-16). Описательная статистика использовалась для расчета среднего, процентного и стандартного отклонения выборки. Хи-квадрат и тест t для одной выборки использовались для сравнения средних значений между пациентами с FRS и без них.Для нахождения корреляции использовался Спирмен Ро. Регрессионный анализ использовался для определения параметра непрерывных переменных. Связь между переменной рассчитывалась с использованием дисперсионного анализа. Уровень значимости оставался на уровне (двусторонний).

6. Результаты

6.1. Характеристики образца

6.1.1. Социально-демографические характеристики

Все пациенты с шизофренией с и без FRS, их родственники первой степени (FDR) и нормальный контроль были мужчинами. Социально-демографические характеристики выборки (таблица 1) показывают сравнение возраста и дохода между пациентами с шизофренией с FRS и без, их FDR и нормальным контролем.Существенной разницы в возрасте между группами нет. Нормальный контроль и FDR пациентов с шизофренией с FRS и без него имели значительно больший доход по сравнению с исследуемой популяцией.

показывает сравнение возраста начала психоза и продолжительности нелеченого психоза между пациентами с шизофренией с FRS и без него. По этим клиническим параметрам не было значительных различий в двух группах. Результаты сравнения показателей SAPS между пациентами с шизофренией с FRS и без него показывают статистически значимую разницу в общей оценке тяжести галлюцинаций, общей оценке формального расстройства мышления и общей оценке SAPS (Таблица 3). Однако существенной разницы в глобальном рейтинге заблуждения и глобальном рейтинге странного поведения не было. Сравнение показателей SANS между пациентами с шизофренией с FRS и без него показывает высокую значительную разницу в общем рейтинге внимания и общей оценке SANS (Таблица 3).Остальные домены SANS не показали значительной разницы.

4 903 Шизофрения с FRS (среднее ± стандартное отклонение) FDR пациентов с шизофренией с FRS (среднее ± SD) Schizophrenia без FRS больных шизофренией без FRS (среднее ± стандартное отклонение) Нормальный контроль (среднее ± стандартное отклонение) (df) Возраст 903 2. 37 (4,145) 0,056 Прибыль 10,502 (4,145) 0,001 Сравнение статуса проживания и занятости между пациентами с шизофренией с FRS и без (Таблица 2) не различается по демографии, месту жительства, религии, этнической принадлежности и семейному положению.Была значительная разница в статусе занятости. Уровень безработицы был выше (56,7%) у больных шизофренией без ФРС. Пациенты с шизофренией с FRS показали более высокий процент значимой занятости (, 533,3%). 31416 903 903 903 9044 Переменная Шизофрения с FRS (%) Шизофрения без FRS (%) 903 903 903 903 Село 19 (63. 3%) 24 (80,0%) 2,058 2 0,357 Пригород 9 (30,0%) 5 (35,7%) Город 2 2 1 (3,3%) Занятость Занятые 16 (53,3%) 13 (43,31313 Безработные 14 (46.7%) 17 (56,7%) Религия Индуистская 23 (76,7%) 23 (76,7%) 904 0,967 Мусульмане 2 (6,7%) 3 (10,0%) Прочие 5 (16,7%) 3 (10,0%) Трайбл 5 (16. 7%) 4 (13,3%) 0,320 4 0,989 Неплеменной 25 (83,3%) 26 (86,7%) Семейное положение (36,7%) 17 (56,7%) 2,411 1 0,121 В браке 19 (63,3%) 13 (43.3%) Семейная история Отсутствует 28 (93,3%) 27 (90%) — Шизофрения 1 (3,3%) 3 (10%) Расстройство настроения 1 (3,3%) 0 (0%)

907 9018 07 Переменные Шизофрения с FRS (среднее ± стандартное отклонение) Шизофрения без FRS (среднее ± SD) (df) Возраст начала психоза 28,52 (6,69) 25,80 (6,63) 1,58 (58) 0,093 0,762 DUP (в месяцах) 19. 85 (36,26) 11,33 (23,03) 1,09 (58) 2,220 0,142 Шкала для оценки положительных симптомов Шизофрения без FRS (средний 903 ранг) (средний 903 ранг) FRS (средний ранг) Тест Манна-Уитни Глобальная оценка тяжести галлюцинаций 40,27 20,73 157.00 0,0001 *** Глобальный рейтинг заблуждения 32,62 28,38 386,50 0,336 Глобальный рейтинг причудливого поведения 28,2183 Глобальный рейтинг FTD 25,27 35,73 293,00 0,003 ** Общий балл SAPS 36,07 24. 93 283,00 0,013 * Шкала для оценки негативных симптомов Шизофрения с FRS (средний ранг) Шизофрения без ранга FRS по критерию Манна Глобальный рейтинг аффективного выравнивания 26,37 34,63 326,00 0,050 Глобальный рейтинг alogia 28313 32,93 377,00 0,237 Общий рейтинг воли и апатии 26,37 34,63 326,00 0,054 0,054 и глобальный рейтинг 9018 355,50 0,147 Глобальный рейтинг внимания 25,30 35,70 294,00 0,015 * Общий балл по SANS 23. 52 37,48 240,50 0,002 **

, и.

Частота FRS у пациентов с шизофренией показала, что голосовые комментарии были наиболее часто сообщаемым симптомом (; 70%), затем следовали трансляция мыслей (; 33,3%), вставка мыслей (; 26,7%), заменяющая контроль действий (; 23,6%), заблуждения о том, что мысль читается (; 13,3%), и отказ от мысли (; 13.3%). О замене воли внешней силой (соматическая пассивность), замещении контроля над аффектом и бредовом восприятии сообщили по 2 (6,7%) пациентов. Мысленное эхо, мысленный комментарий, мысленный блок и другие переживания замещенного контроля (импульса) были отмечены 1 (3,3%) пациентом.

В Таблице 4 показано сравнение средних ранговых оценок NSS между пациентами с шизофренией с FRS и без него с использованием теста Краскела-Уоллиса. Степень свободы (df) равна 4. Таблица 4 также показывает ретроспективное сравнение между группами.Рассчитанное критическое значение составило 10,5112. Таблица показывает, что пациенты с шизофренией (с FRS и без) имели значительно более высокие баллы по общей шкале аномалий, шкале отфильтрованных аномалий, мягким признакам, твердым признакам, черепным нервам, когнитивным функциям, рефлексам и сенсорным оценкам. Отфильтрованные жесткие признаки, двигательная сфера, непроизвольные движения и сила мышц не показали каких-либо значительных различий. FDR пациентов с шизофренией набрал значительно меньше баллов, чем пациенты с шизофренией, по общей шкале отклонений, шкале отфильтрованных отклонений, мягким и жестким признакам.Однако только FDR пациентов с шизофренией без FRS имели значительно более высокие оценки, чем нормальный контроль, по общей шкале аномалий, шкале отфильтрованных аномалий и мягким признакам.

68313 9018 80. 603 (среднее ± стандартное отклонение) Schiz. с ФРС (А) ФДР шиз. пациенты с FRS (B) Schiz. без ФРС (Ц) ФДР шиз. пациенты без FRS (D) Нормальный контроль (E) (post hoc) Общий балл отклонений 1.52 ± 2,31 99,00 57,08 98,92 68,75 53,75 39,424 0,0001 *** (A> B, D, E; C> B, D, E; D> E) Отфильтрованная оценка отклонений 1,40 ± 2,16 98,65 58,20 99,77 69,48 51,40 41,852 0,0001 *** C, E> E ; D> E) Мягкие знаки 1. 19 ± 1,99 100,38 57,12 99,38 68,15 52,47 45,594 0,0001 *** (A> B, D, E; C> B, D, E; D> E) Жесткие знаки 0,29 ± 0,80 81,68 68,87 91,25 71,70 64,00 19,309 0,001 *** (A> B, E), E; (A> B, E) Жесткие знаки с фильтром 0.11 ± 0,35 76,13 70,97 83,30 76,13 70,97 6,425 0,170 Домен двигателя 0,16 ± 0,58 6,774 0,148 Непроизвольные перемещения 0,15 ± 0,50 76,70 73,92 81,62 76,27 69.00 5,625 0,229 Мышечная сила 0,01 ± 0,12 74,50 74,50 74,50 74,50 79,50 8,014 0,03 903 903 0,01 903 8,014 0,03 903 74,00 74,00 81,50 74,00 74,00 12,163 0,016 Черепные нервы 0,02 ± 0. 45 78,98 71,30 89,10 71,68 66,43 12,661 0,013 ** A> E; C> D, E Когнитивные функции 0,18 ± 1,94 94,47 58,50 95,62 68,10 60,82 39,221 0,0001 > D, E) Рефлексы 0,67 ± 0,33 84,00 69.00 86,50 71,50 66,50 16,681 0,002 ** (A> B, E; C> D, E) Сенсорный 0,12 ± 0,79 82,25 71 88,30 69,17 66,50 17,389 0,002 ** (A> B, E; C> D, E)

, ** и *. Шизофрения: шизофрения; FDR: родственник первой степени родства; ФРС: симптомы первого ранга.

Таблица 5 показывает значимую положительную корреляцию между рефлексом и общим показателем SANS (rho = 0,35,, двусторонний). Не было другой значимой корреляции между общей оценкой отклонений (0–125), мягкими признаками, зеркальными движениями, черепными нервами, доменом II: когнитивные функции, доменом IV: сенсорными и общим показателем SANS.

Корреляция значима при
Уровень 0,01 (двусторонний).

) 0,105 (0,105) Общая оценка SAPS Общая оценка SANS Общая оценка отклонений (0–125) −0.075 (0,567) 0,167 (0,203) Мягкие знаки −0,075 (0,567) 0,150 (0,251) Зеркальные движения 0,059 (0,654) Черепные нервы 0,035 (0,790) 0,250 (0,054) Область II: когнитивные функции 0,004 (0,973) 0,030 (0,817) Область III: рефлексы18 −903. 078 (0,554) 0,348 (0,006) ** Домен IV: сенсорный -0,107 (0,416) 0,037 (0,777)

Не было значимой корреляции между общей оценкой отклонений (0–125), мягкими признаками, зеркальными движениями, черепными нервами, Домен II: когнитивные функции, Домен III: рефлексы, Домен IV: сенсорный, и общий балл SAPS.

Таблица 6 представляет собой модель линейной регрессии демографических и клинических переменных шизофрении с FRS и без нее. Используя метод ввода, появилась важная модель (= 2,62, df = 7,22 и) Скорректированный квадрат = 0,281. Зависимой переменной был моторный домен I. Возраст начала психоза (бета = 4,276) и общий балл по шкале SAPS (бета = -0,46) были значимыми на уровне 0,05, двусторонний. Общий балл SANS (бета = 0,76) был высоко значимым на уровне 0,001, двусторонний. Отрицательное значение бета для SAPS указывает, что NSS уменьшается по мере увеличения баллов SAPS.

7. Обсуждение

Настоящее исследование было вызвано возобновившимся интересом к конструкции FRS, которая представляет собой важную утечку в самовосприятии и должна пониматься как симптом нарушения эго или вторжения за границы себя [42]. Это могло бы объяснить, почему некоторые считают FRS признаком тяжелой психопатологии. Это привело к предположению, что наличие FRS предсказывает худший исход при шизофрении [43] и других психозах.

7.1. Выбор образца

При отборе пациентов соблюдались строгие критерии, чтобы избежать любого загрязнения образцов. В первую очередь пациенты с диагнозом шизофрения и родственные расстройства были обследованы на наличие или отсутствие FRS. Пациентам с FRS или без FRS давали MMSE, чтобы исключить когнитивные нарушения, вызванные деменцией. Однако существует ряд ограничений, которые возникли при широком использовании MMSE. Пациенты с высоким преморбидным интеллектом или образованием демонстрируют эффект потолка, что приводит к ложноотрицательным результатам. Пожилой возраст, ограниченное образование, чужая культура и сенсорные нарушения могут давать ложные срабатывания. Следовательно, оценка MMSE требует корректировки с учетом возраста и образования. Пациенты с синдромом зависимости от психоактивных веществ или употребляющие вещества с вредным воздействием были исключены из исследования, в котором использовался скрининговый тест на злоупотребление наркотиками. Использование порогового значения

7.2. Обсуждение социально-демографических характеристик

В наше исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 60 лет.Минимальный возраст был выше 18 лет, чтобы избежать случайного включения пациентов с задержкой развития. Максимальный предельный возраст был ниже 60 лет, чтобы избежать включения пациентов с возрастными неврологическими или когнитивными изменениями. Сравнение возраста пациентов с шизофренией с FRS и без, их FDR и нормального контроля не показало какой-либо значимой разницы между группами. Это было похоже на результаты более ранних исследований [44]. В датском исследовании OPUS с участием 362 молодых взрослых пациентов с первым эпизодом шизофрении также не было значительных различий в среднем возрасте пациентов с шизофренией с FRS и без него [45].

Аберрации нейроразвития могут приводить к нарушению регуляции связи между полушариями [46], и, действительно, недостаточный межполушарный перенос был зарегистрирован при шизофрении (гипотеза гипоконнективности) [47]. Интересно, что в основе генезиса FRS Шнайдера лежит постулат гиперсвязности, что косвенно подтверждается исследованиями функциональной визуализации, которые выявили гиперактивацию правой теменной области как нейроанатомических субстратов FRS [48, 49]. Кроме того, когда нормальный контроль заставлял думать, что другой человек контролировал их действия, происходила активация нижней теменной доли [50].Таким образом, FRS при шизофрении связаны с гиперактивностью теменной коры [50, 51]. Волокна теменной коры, участвующие в FRS, будут проходить через пластинку мозолистого тела [47]. Недавнее исследование предполагает, что у людей с FRS была большая спления, чем у людей без FRS, что подтверждает гипотезу гиперподключенности [52]. Кроме того, нарушения связности могут быть отражены возрастом в начале, как было замечено в недавнем исследовании, в котором была значительная положительная корреляция между возрастом в начале и оценкой FRS.То есть пациенты с FRS имели более поздний возраст начала заболевания, чем пациенты без FRS [52]. В настоящем исследовании средний возраст больных шизофренией с FRS был выше, чем у лиц без FRS, хотя разница не была значимой. Другое исследование показало, что когнитивно сложные FRS не проявлялись до подросткового возраста, и предположили, что для демонстрации такого опыта требуется определенная степень когнитивного развития [53]. Интересно, что одним из факторов, влияющих на клинические проявления любого поражения головного мозга, является возраст мозга.Фактически, этиология шизофрении сосредоточена на постпубертатных изменениях мозга, которые могут быть задействованы в запуске проявления уязвимости к аномальному развитию мозга [54].

В исследовании неврологических аномалий (НА) у шизофренических близнецов, NA были увеличены у пробандов с шизофренией по сравнению с нешизофреническими котвинками и здоровыми контрольными близнецами, но не было значительных различий между пациентами из конкордантных и дискордантных пар. АА у непсихотических двойняшек из дискордантных пар были увеличены по сравнению с контрольными близнецами [55]. Эти данные связаны с генетическими факторами в определении уровня NA, обнаруженного в близнецах пациентов с шизофренией. Результаты показали, что родственники демонстрируют аналогичное распределение дефицита среди пробандов и что величина этого дефицита определяется, по крайней мере, частично степенью генетического риска. Полученные данные свидетельствуют о том, что НА являются надежным признаком шизофрении, частично определяемым наследственным генетическим риском заболевания. В ряде других исследований использовалась та же шкала [38], которая использовалась в этом исследовании.Результаты этих предыдущих исследований показывают, что пациенты с шизофренией и их братья и сестры набирают больше, чем нормальный контроль, по сумме мягких признаков, а также по субшкалам сенсорной интеграции и двигательного функционирования. Другие переменные, такие как место жительства, религия, этническая принадлежность и семейное положение, между пациентами с шизофренией с ФРС и без нее не показали никакого значения. Предыдущие исследования также не показали значительной разницы в социально-демографических профилях [22, 45, 56]. В таблице 1 показано сравнение доходов пациентов с шизофренией с FRS и без, их FDR и нормального контроля в отношении дохода.Более низкий доход пациентов без FRS можно объяснить тем фактом, что у этой группы был более ранний возраст начала шизофрении, что ограничивало их работоспособность, а также имел более высокий уровень безработицы.

7.3. Обсуждение клинических характеристик

Клинические переменные, такие как возраст начала психоза и продолжительность нелеченого психоза, между пациентами с шизофренией с FRS и без него не показали каких-либо значительных различий в двух группах (Таблица 3).Однако в более раннем исследовании 100 пациентов с шизофренией 34 (22 мужчины и 12 женщин) сообщили о наличии одного или нескольких FRS. Эти пациенты были старше по возрасту и состояли в браке, тогда как болезнь носила хронический характер [56]. Хотя не было значительных различий в уровне неврологических мягких признаков при первоначальном проявлении, после клинической стабилизации уровень двигательных мягких признаков был значительно ниже у пациентов с более коротким DUP. Исследование показало, что пациенты с коротким DUP имеют более низкий уровень неврологических мягких признаков на стадии клинической стабилизации [22].Результаты датского исследования OPUS показывают, что у пациентов с первым эпизодом шизофрении продолжительность нелеченого психоза и возраст начала психоза существенно не различались при шизофрении с FRS и без нее. Однако была значительная корреляция между оценкой психотических симптомов и FRS [45].

Настоящее исследование показывает значительную разницу между пациентами с шизофренией с FRS и без него в общей оценке тяжести галлюцинаций (Таблица 3). В таблице также показана значимость между пациентами с шизофренией с FRS и без него в областях глобальной оценки формального расстройства мышления (FTD), общего балла SAPS, глобального рейтинга внимания и общего балла SANS.Этот результат согласуется с датским исследованием OPUS [45]. Настоящее исследование показывает (Таблица 5) значительную положительную корреляцию между рефлексом и общим баллом по шкале SANS. Однако, поскольку это единственная находка, нельзя исключать случайное ее появление.

Голосовые комментарии были наиболее частым симптомом (70%) в нашем исследовании, за которым следовала трансляция мыслей (33,3%). Следом сменил контроль действий — 23,6%. Заблуждение о том, что мысли читаются и отход от мыслей, произошло в 13.3% пациентов. Громких мыслей не возникало ни в одной из исследуемых выборок. Наши результаты частично согласуются с более ранним исследованием [45], в котором сообщалось, что почти половина пациентов испытывали комментирование или обсуждение голосов, а более 40% испытывали громкие мысли. Семьдесят семь процентов пациентов сообщили о частых или тяжелых FRS, что указывает на то, что FRS очень распространены среди пациентов с первым эпизодом шизофрении. Mellor [57] также сообщил, что 72% группы пациентов с шизофренией имели FRS, хотя не у всех пациентов в этой выборке был первый эпизод.Два других исследования показали, что распространенность FRS при шизофрении составляет 73% и 70% соответственно [58, 59]. Эти результаты подчеркивают актуальность и важность FRS как части диагностических критериев, хотя они не так специфичны для шизофрении, как предполагал Шнайдер.

Сравнение мягкого неврологического признака у пациентов с положительной и отрицательной шизофренией показало, что общий балл по шкале неврологической оценки (NES) был значительно выше в группе отрицательного подтипа, что указывает на более высокие неврологические нарушения у пациентов с отрицательными симптомами [60].Этот вывод согласуется с результатами логистической регрессии в настоящем исследовании (таблица 6). Связь между неврологическими признаками и различными клиническими симптомами не является однозначным. Например, Tiryaki et al. [61] обнаружили, что оценка последовательности сложных двигательных актов является важным предиктором дефицитного состояния, которое является негативным подтипом шизофрении. Хотя не было никакой корреляции между шкалой PANSS для положительных симптомов и общим баллом PANSS или баллами для синдромов дезорганизации и искажения реальности и любым баллом NES, было обнаружено, что шкала PANSS для баллов отрицательных симптомов положительно коррелировала с «другими». Подшкала NES и оценка синдрома психомоторной бедности положительно коррелировали с подшкалой «другие» и общей оценкой NES [25].

7.4. Обсуждение диагностической специфики FRS

Исследование FRS Шнайдера связано с несколькими проблемами как на практическом уровне, так и на более всеобъемлющем эпистемологическом уровне. Фундаментальным вопросом в рассмотренных исследованиях является вопрос достоверности психиатрического диагноза в целом и шизофрении в частности. Отсутствует четкое осознание того, что диагноз шизофрении основан на определенной условности, а не на ее предполагаемой сущностной природе.Нечеткие определения FRS — еще одна широко распространенная проблема в исследованиях; Ни Schneider, ни Present State Examination (PSE) не дают очень точных определений FRS. Следовательно, возможны разные толкования FRS, и если точные определения не сформулированы, трудно сравнивать выводы исследований. Эта путаница также встречается в МКБ-10. Здесь диагнозы упорядочены иерархически, и в классификации шизофрения предшествует аффективному расстройству. FRS указаны в операционных критериях как имеющие особое значение для диагностики шизофрении. Тем не менее, утверждается, что «диагноз шизофрении не следует ставить при наличии обширных, депрессивных или маниакальных симптомов, если только не ясно, что симптомы шизофрении предшествовали аффективному расстройству». Это подрывает иерархическую структуру системы и, что еще более важно (как в случае с DSM-IV), лишает клинициста поддержки, подразумеваемой неявно, от симптомов особой важности, таких как FRS.Однако у 40% пациентов 3 из 10 наиболее частых субъективных симптомов, предшествующих шизофрении, являются аффективными: беспокойство, депрессия и тревога, и многие из них соответствуют критериям полного депрессивного синдрома [62, 63]. Следует ли этим пациентам диагностировать депрессию на всю оставшуюся жизнь? Также важно прояснить, как мы воспринимаем FRS, какова их феноменологическая природа и какой метод является адекватным для оценки их наличия и диагностической важности. Некоторые критики отмечали, что FRS были диагностикой шизофрении только при условии одновременного «феноменологического воздействия» [64]. «Феноменологические рычаги воздействия» были упомянуты самим Шнайдером, хотя и довольно косвенно и загадочно: «(FRS) означает радикальное качественное изменение в мыслительных процессах, как это описывает Груле». Таким образом, Шнайдер, его современники и более поздние феноменологические исследования [65, 66] рассматривали FRS не как атомарные симптомы, а как две группы явлений: переживания пассивности и галлюцинации с определенными феноменологическими перекрытиями [8]. Призыв к «феноменологическому рычагу» указывает на несколько проблемных аспектов их диагностической роли, из которых мы упомянем только один.Таким образом, FRS диагностически полезны только для пациента без помутнения или другой деградации сознания (например, с недоумением из-за серьезного эмоционального потрясения, сильного страха или беспокойства, экстремального настроения или психомоторных колебаний) просто потому, что типичный, формальный изменения опыта и сознания могут быть осмысленно оценены только у пациента, сознание которого находится в состоянии «хладнокровия» [3].

7,5. Неврологические мягкие признаки (NSS)

В настоящем исследовании пациенты с шизофренией с FRS имели более высокий средний ранг по общей шкале отклонений, отфильтрованным оценкам отклонений, мягким признакам и твердым признакам, за которыми следовали пациенты без FRS (таблица 4).Внутригрупповое сравнение показывает смешанные результаты FDR. FDR пациентов с шизофренией имели значительно более низкие баллы NSS, чем пациенты с шизофренией, но только FDR пациентов с шизофренией без FRS имели значительно больше баллов, чем нормальный контроль (таблица 4). Результаты являются согласованными литературными данными, показывающими дифференцированный образец тяжести NSS, при этом количество здоровых родственников занимает промежуточное положение между пациентами и контролем [67].

В наших результатах поиска литературы три исследования указали на значительную корреляцию оценок NSS между пациентами с шизофренией и их родственниками, но только в одном исследовании сообщалось о наследственности NSS при шизофрении [68]. Что касается критерия независимости от состояния, существующая литература предполагает, что NSS были продемонстрированы при шизофрении на разных стадиях заболевания [22, 27, 69]. Согласно предыдущему обзору, NSS чаще встречаются у пациентов с шизофренией, чем у здоровых людей на всех стадиях болезни [70]. Однако большая часть имеющихся доказательств ограничена перекрестными исследованиями.

Большинство исследований использовали NES на выборках пациентов с шизофренией; некоторые из них дали результаты, подтверждающие данные текущего исследования.Исмаил и др. [71] сообщили, что пациенты с шизофренией и их братья и сестры набрали больше баллов, чем нормальный контроль, по сумме мягких признаков, а также по субшкалам сенсорной интеграции и двигательной функции. Кроме того, пациенты с шизофренией, как сообщается, имеют более высокие баллы, чем пациенты из группы риска, которые, в свою очередь, имеют более высокие баллы, чем контрольная группа, по общим мягким признакам, сенсорной интеграции и другим мягким признакам [72]. Аранго и др. [73] сообщили, что подшкала «Другие мягкие признаки» смогла правильно отнести большее количество пациентов и контролей к их истинной группе, чем другие подшкалы из NES.Взятые вместе эти предыдущие исследования и текущие результаты показывают, что подшкала других мягких признаков может быть особенно чувствительной при идентификации людей с шизофренией или предрасположенностью к ней.

Griffiths et al. [74] предположили, что наличие мягких признаков у родственников увеличивается с потенциальной генетической нагрузкой (т. Е. Более высокая частота шизофрении в семье увеличивает присутствие мягких признаков). Кроме того, Gourion et al. [17] сообщили, что общий балл мягких признаков может использоваться, чтобы отличить родственников, которые считались носителями генетической уязвимости к шизофрении, от тех, кто не был.Это говорит о том, что наличие неврологических мягких признаков может указывать на то, что он является «геноносителем» психоза. На основании имеющейся информации невозможно определить, являются ли участники текущего исследования генными носителями шизофрении. Однако результаты Lawrie et al. [72] могут предположить, что мягкие признаки не являются индикатором генетического риска конкретно психоза. Другими причинами мягких симптомов могут быть низкая масса тела при рождении [75] и акушерские осложнения [76]. Акушерские осложнения могут быть более значимым фактором для мужчин из группы риска шизофрении или приводить к мягким симптомам у лиц с генетическим риском развития шизофрении [77].

NSS были связаны с более тяжелым клиническим течением психоза, ухудшением психосоциальной деятельности и когнитивной дисфункцией [18, 78–80], что позволяет предположить, что они могут характеризовать подгруппу пациентов с более тяжелым патофизиологическим процессом. Сравнение показателей NSS у пациентов с психозом в разных исследованиях затруднено из-за того, что они оцениваются с помощью различных инструментов, а не всегда с помощью опубликованной утвержденной шкалы. Согласно полученным данным, NSS можно рассматривать как одну из основных черт шизофрении. Следовательно, мы можем предположить, что NSS является следствием генетической предрасположенности к заболеванию. NSS может служить суррогатным маркером процесса шизофренической болезни с более высокими баллами, соответствующими предрасположенности.

8. Ограничения

Исследование имело различные ограничения. Исследование проводилось в условиях стационара третичного уровня, где в основном проводится оценка тяжелобольных пациентов, а размер выборки был скромным. Женщины не были включены в исследование, что является основным ограничением применимости настоящих результатов к пациентам с шизофренией женского пола.Все пациенты в исследовании были правшами; поэтому влияние церебрального доминирования не могло быть изучено. Экзаменатор СНБ не был ослеплен относительно ФРС.

9. Выводы

Корреляция между NSS и клиническими симптомами в настоящем исследовании была относительно скромной, но значимой. Коэффициенты корреляции между общими баллами NSS и общими положительными и отрицательными симптомами показывают слабую связь между NSS и тяжестью положительных симптомов. Таким образом, наши результаты подтверждают предыдущие исследования, демонстрирующие, что NSS более выражены у пациентов с отрицательными симптомами, чем у пациентов с положительными симптомами.NSS может служить суррогатным маркером процесса шизофренической болезни с более высокими баллами, соответствующими предрасположенности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Как произносится Hard & Soft G&C — Блог библиотеки ESL

В отличие от многих языков, которые имеют однозначное соответствие звуков и правописания, английское произношение является чрезвычайно трудным. У изучающих язык не так много правил произношения, и зачастую все сводится к тому, чтобы просто услышать слово и запомнить, как оно звучит.

Однако иногда учащиеся могут поймать паузу на определенных буквах или звуках, которые фактически соответствуют набору правил произношения. Так обстоит дело с буквами G и C!

От great до gym до cake to city , буквы G и C можно произносить как «жесткий» или «мягкий» звук. Часто это зависит от позиции буквы в слове и от буквы, следующей за ней.

Правило № 1

Когда за G или C следует E, I или Y, звучит мягкий .
Примеры:

Правило № 2

Когда за G или C следует A, O или U, звук будет жестким .
Примеры:

Правило № 3

Когда после G или C следует согласная, звук будет жестким .
Примеры:

Правило № 4

Когда G или C удваиваются, звук становится жестким .
Примеры:

Правило № 5

Когда слово заканчивается на G или C (или CK), звук жесткий .
Примеры:

Правило № 6

Когда слово заканчивается на G или C + E, звучит мягкий .
Примеры:

Исключение № 1

Некоторые общие слова не соответствуют правилам для жесткого и мягкого G, например, начинается с , дает , а дает .

Исключение № 2

Некоторые слова с двойной до имеют твердый звук, за которым следует мягкий звук, например с акцентом , приемлемый и вакцина .

Исключение № 3

Когда за G следует H, это иногда произносится как / f /, например, кашель , смех и достаточно . В других случаях он молчит, например, высокий , хотя и купил .

Исключение № 4

Когда за C следует H, оно произносится как / tʃ /, например, сыр , часы и церковь .

Исключение № 5

Когда слово заканчивается на N + G, оно произносится / ŋ /, например, sing , приносит и означает .

Клиническая презентация по поводу сосудистой травмы конечности: анамнез и физикальное обследование

Feliciano DV. Для пациентов-Evolution в лечении сосудистых травм. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 декабрь 83 (6): 1205-1212. [Медлайн].

Хубер Г.Х., Манна Б. Травма сосудистой конечности . Остров сокровищ, Флорида: StatPearls; 2019. [Полный текст].

Slama R, Villaume F. Проникающая сосудистая травма: обновления диагностики и лечения. Emerg Med Clin North Am . 2017 ноябрь 35 (4): 789-801. [Медлайн].

Венермо М., Кантонен И., Суоминен В., Салениус Дж., Рот В.Д., Лепантало М. [Неотложные проблемы в сосудистой хирургии]. Duodecim . 2009. 125 (4): 439-47. [Медлайн].

Husum H, Ang SC, Fosse E. Полевое руководство по военной хирургии . Пенанг, Малайзия: Сеть третьего мира; 1995.

Догерти П. Дж., Наджиби С., Сильвертон К., Вайдья Р.Огнестрельные ранения: эпидемиология, баллистика ран, лечение мягких тканей. Instr Course Lect . 2009. 58: 131-9. [Медлайн].

Mattox KL, Feliciano DV, Burch J, Beall AC Jr, Jordan GL Jr, De Bakey ME. Пять тысяч семьсот шестьдесят сердечно-сосудистых травм у 4459 пациентов. Эпидемиологическая эволюция с 1958 по 1987 год. Ann Surg . 1989 июн. 209 (6): 698-705; обсуждение 706-7. [Медлайн].

Feliciano DV, Herskowitz K, O’Gorman RB, Cruse PA, Brandt ML, Burch JM, et al.Ведение сосудистых травм нижних конечностей. J Травма . 1988 марта, 28 (3): 319-28. [Медлайн].

Дебейки М.Э., Симеоне Ф.А. Боевые травмы артерий во Второй мировой войне: анализ 2471 случая. Энн Сург . 1946 апр. 123 (4): 534-79. [Медлайн]. [Полный текст].

Rich NM, Leppäniemi A. Сосудистая травма: 40-летний опыт работы с акцентом на сосуды конечностей. Scand J Surg . 2002. 91 (1): 109-26. [Медлайн].

Шериф А.А. Сосудистые травмы: опыт войны в Афганистане. Int Surg . 1992 апрель-июнь. 77 (2): 114-7. [Медлайн].

Фасол Р., Ирвин С., Зилла П. Сосудистые повреждения, вызванные противопехотными минами. J Cardiovasc Surg (Турин) .1989 май-июнь. 30 (3): 467-72. [Медлайн].

White JM, Stannard A, Burkhardt GE, Eastridge BJ, Blackbourne LH, Rasmussen TE. Эпидемиология сосудистых повреждений в войнах в Ираке и Афганистане. Энн Сург . 2011 июн. 253 (6): 1184-9. [Медлайн].

Тобин С.А., Гарри Дж. Ф., Дойл Дж. К., Коннелл Дж. Л., Видович Дж. Сосудистая травма в университетской клинической больнице. Aust N Z J Surg . 1988 ноябрь 58 (11): 873-7. [Медлайн].

Размадзе А.Сосудистые травмы конечностей: пятнадцатилетний грузинский опыт. Eur J Vasc Endovasc Surg . 1999 Сентябрь 18 (3): 235-9. [Медлайн].

Kjellström T, Risberg B. Сосудистая травма. Обзор 10-летнего опыта. Акта Чир Сканд . 1980. 146 (4): 261-5. [Медлайн].

Magee TR, Collin J, Hands LJ, Gray DW, Roake J. Десятилетний аудит хирургии сосудистой травмы в британской клинической больнице. Eur J Vasc Endovasc Surg .1996 12 ноября (4): 424-7. [Медлайн].

Колпачки MT. Эпидемиология сосудистой травмы. Semin Vasc Surg . 1998 Декабрь 11 (4): 227-31. [Медлайн].

Floyd HD, Kerstein MD. Успешная реконструкция сосудов. Детерминанты инвалидности. Am Surg .1986 Февраль 52 (2): 91-2. [Медлайн].

Siddique MK, Bhatti AM. Двухлетний опыт лечения травм сосудов конечностей в военном госпитале. Дж. Пак Мед Ассо . 2013 Март 63 (3): 327-30. [Медлайн].

Скотт Диджей, Артур З.М., Станнард А., Монро Х.М., Клаус В.Д., Расмуссен Т.Э. Исходы и качество жизни пациентов после спасительной травмы сосудов конечностей во время войны. J Vasc Surg . 2014 Январь 59 (1): 173-9.e1. [Медлайн].

Branco BC, Linnebur M, Boutrous ML, Leake SS, Inaba K, Charlton-Ouw KM и др. Прогностическая ценность мультидетекторной КТА для исходов у пациентов с повреждением сосудов ниже колена. Травма . 2015 Август 46 (8): 1520-6. [Медлайн].

Фриц Дж., Эфрон Д.Т., Фишман Е.К. Современная 3DCT ангиография для оценки травмы нижних конечностей: типичные находки, жемчужины и подводные камни. Emerg Radiol . 2013 июн.20 (3): 175-84. [Медлайн].

Валлин Д., Ягубиан А., Розинг Д., Валот И., Чаувапун Дж., Де Вирджилио С. Компьютерная томографическая ангиография как основной метод диагностики проникающих повреждений сосудов нижних конечностей: опыт травмы уровня I. Анн Васк Сург . 2011 июл.25 (5): 620-3. [Медлайн].

Йохансен К., Линч К., Паун М., Копасс М. Неинвазивные сосудистые тесты надежно исключают скрытую артериальную травму поврежденных конечностей. J Травма . 1991 Apr, 31 (4): 515-9; обсуждение 519-22. [Медлайн].

Линч К., Йохансен К. Может ли допплеровское измерение давления заменить «исключающую» артериографию в диагностике скрытой артериальной травмы конечности ?. Энн Сург . 1991 Декабрь 214 (6): 737-41.[Медлайн].

Nassoura ZE, Ivatury RR, Simon RJ, Jabbour N, Vinzons A, Stahl W. Переоценка индексов допплеровского давления при обнаружении артериальных повреждений при близких проникающих повреждениях конечностей: проспективное исследование. Am J Emerg Med . 1996 14 марта (2): 151-6. [Медлайн].

Hemingway J, Adjei E, Desikan S, Gross J, Tran N, Singh N. и др. Снижение порога лодыжечно-плечевого индекса при тупой травме нижней конечности может предотвратить ненужную визуализацию. Анн Васк Сург . 6 августа 2019 г. [Medline].

Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, Peterson NE, Champion HR, Jurkovich GJ, et al. Шкала VII повреждения органов: сосуды шейки матки, периферические сосуды, надпочечники, половой член, яички и мошонка. J Травма . 1996 Сентябрь 41 (3): 523-4. [Медлайн].

Prichayudh S, Verananvattna A, Sriussadaporn S, Sriussadaporn S, Kritayakirana K, Pak-art R, et al. Ведение сосудистой травмы верхних конечностей: исход, связанный с оценкой степени тяжести искалеченной конечности. Мир J Surg . 2009 Апрель, 33 (4): 857-63. [Медлайн].

Inaba K, Siboni S, Resnick S, Zhu J, Wong MD, Haltmeier T. и др. Применение жгута при гражданских травмах конечностей. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2015 августа 79 (2): 232-7; викторина 332-3. [Медлайн].

Ode G, Studnek J, Seymour R, Bosse MJ, Hsu JR. Аварийные жгуты для гражданского населения: можно ли перевести военные уроки кровоизлияния в конечность ?. J Хирург для неотложной помощи при травмах .2015 Октябрь 79 (4): 586-91. [Медлайн].

Bush RL, Fairman RM, Flaherty SF, Gillespie DL. Роль сосудистых хирургов-волонтеров SVS в оказании помощи пострадавшим в результате боевых действий: результаты из Ландштуля, Германия. J Vasc Surg . 2009 январь 49 (1): 226-9. [Медлайн].

Alarhayem AQ, Cohn SM, Cantu-Nunez O, Eastridge BJ, Rasmussen TE. Влияние времени восстановления на исходы у пациентов с повреждениями артерий нижних конечностей. J Vasc Surg .2019 май. 69 (5): 1519-1523. [Медлайн].

Шах Д.М., Кожаный Р.П., Корсон Д.Д., Кармоди А.М. Трансплантаты из политетрафторэтилена в быстрой реконструкции острых поражений контаминированных периферических сосудов. Am J Surg . 1984 Август 148 (2): 229-33. [Медлайн].

Стивенс WS, Крон Иллинойс. Сосудистая травма конечностей: факторы, вызывающие нарушение восстановления артерий. South Med J . 1987 Март 80 (3): 305-8. [Медлайн].

Nypaver TJ, Schuler JJ, McDonnell P, Ellenby MI, Montalvo J, Baraniewski H, et al.Отдаленные результаты реконструкции вен после сосудистой травмы в гражданской практике. J Vasc Surg . 1992 16 ноября (5): 762-8. [Медлайн].

Vertrees A, Fox CJ, Quan RW, Cox MW, Adams ED, Gillespie DL. Использование протезных трансплантатов при сложной военной сосудистой травме: стратегия спасения конечностей для пациентов с сильно ограниченным аутологичным кондуитом. J Травма . 2009 апр. 66 (4): 980-3. [Медлайн].

Фарбер А., Тан Т.В., Гамбург Н.М., Калиш Дж. А., Джоглар Ф., Онигман Т. и др. Ранняя фасциотомия у пациентов с повреждением сосудов конечностей связана со снижением риска неблагоприятных исходов для конечностей: обзор Национального банка данных о травмах. Травма . 2012 Сентябрь 43 (9): 1486-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Prichayudh S, Verananvattna A, Sriussadaporn S, Sriussadaporn S, Kritayakirana K, Pak-art R, et al.Ведение сосудистой травмы верхних конечностей: исход, связанный с оценкой степени тяжести искалеченной конечности. Мир J Surg . 2009 Апрель, 33 (4): 857-63. [Медлайн].

Дарем Р.М., Мистри Б.М., Мазуски Дж. Э., Шапиро М., Джейкобс Д. Результат и полезность систем подсчета очков в лечении поврежденной конечности. Am J Surg . 1996 Nov.172 (5): 569-73; обсуждение 573-4. [Медлайн].

Helfet DL, Хоуи Т., Сандерс Р., Йохансен К.Спасение конечностей против ампутации. Предварительные результаты шкалы тяжести травм конечностей. Clin Orthop Relat Res . 1990 июл. (256): 80-6. [Медлайн].

Bonanni F, Rhodes M, Lucke JF. Бесполезность прогнозирующей оценки поврежденных нижних конечностей. J Травма . 1993, январь, 34 (1): 99-104. [Медлайн].

Veith FJ, Marin ML. Современное состояние внутрипросветных стентированных трансплантатов для лечения аневризм, травматических повреждений и окклюзий артерий. Cardiovasc Surg . 1996 Февраль 4 (1): 3-7. [Медлайн].

Weiss VJ, Chaikof EL. Эндоваскулярное лечение сосудистых повреждений. Surg Clin North Am . 1999 июн.79 (3): 653-65. [Медлайн].

Scott AR, Gilani R, Tapia NM, Mattox KL, Wall MJ, Suliburk JW. Эндоваскулярное лечение травматических повреждений периферических артерий. J Surg Res . 2015 декабрь 199 (2): 557-63. [Медлайн].

Ричмонд Б.К., Джудан Р., Шерилл В., Якуб М., Абу Рахма А.Ф., Кнакстедт К. и др.Тенденции и результаты в оперативном лечении травматических сосудистых повреждений: сравнение открытых и эндоваскулярных подходов. Am Surg . 2017 1 мая. 83 (5): 495-501. [Медлайн].

D’Alessio I, Domanin M, Bissacco D, Romagnoli S, Rimoldi P, Sammartano F, et al. Оперативное лечение и клинические результаты при травме периферических сосудов: совместный опыт двух центров в эндоваскулярную эру. Анн Васк Сург . 2019 авг 23.[Медлайн].

Абу Али А.Н., Салем К.М., Аларкон Л.Х., Бауза Г., Пикулис Э., Чаер Р.А. и др. Сосудистые шунты при гражданской травме. Фронт Surg . 2017. 4:39. [Медлайн]. [Полный текст].

Де Айала-Хиллман Р., Креспо-Мартинес Н.А., Гарсиа-Родригес О., Рамос-Мелендес Е.О., Родригес-Ортис П. Травматическая сосудистая травма и ее лечение с помощью временных внутрисосудистых шунтов: опыт травматологической больницы Пуэрто-Рико. P R Health Sci J .2018 Декабрь 37 (4): 220-223. [Медлайн].

Использование мягких знаков для выявления ранних признаков физического ухудшения

Неврологические мягкие знаки (NSS) использовались с начала 20-го века, чтобы помочь нейропсихологам идентифицировать тонкие аномалии сенсорно-перцепционной, моторной или других функций центральной нервной системы как неспецифические индикаторы нарушения.

Ранние признаки физического «нездоровья» могут быть интуитивно обнаружены врачами-терапевтами, о чем свидетельствуют слова персонала: «Я знаю, что что-то не так, я просто не знаю что».Даже люди без подготовки, но знакомые с чьим-либо обычным поведением и привычками, часто могут почувствовать проблему, в результате которой они сообщают, что родственник, постоянный житель или ребенок, находящийся на их попечении, «просто не они».

Есть некоторые свидетельства того, что можно определить физическое ухудшение до того, как появятся явные физиологические признаки. В одном исследовании, проведенном Boockark и др., Было обнаружено, что «документирование признаков болезни помощниками медсестры предшествовало документированию карты в среднем на 5 дней. .

Другие исследования, подчеркивающие роль помощников по уходу в раннем выявлении ухудшения, включают исследования Тингстрёма и др. «Кажется, что он болен — причина для медсестер принять меры», «Действия медсестер в ответ на действия помощников медсестер» Аллеманна и Сунд-Левандера. «Наблюдения за признаками и симптомами инфекций среди жителей домов престарелых» и «Процесс принятия клинических решений по ранним неспецифическим признакам инфекции у лиц пожилого возраста в специализированных учреждениях: опыт помощников медсестер» Сунд-Левандера и Тингстрёма.

Обсуждение ниже включает выдержки из официального документа, в котором Джефф Купер, руководитель программы Wessex PSC по ухудшению состояния, исследует понимание мягких знаков в литературе, их применение в здравоохранении в целом и физическом износе в частности, а также описывает три примера их использования в учреждениях престарелых, основанных на Уэссексе.

Полную техническую документацию, включая цитаты, упомянутые на этой веб-странице, можно загрузить из зоны ресурсов в правой части этой веб-страницы.

Короткое видео, в котором обсуждается, как «Ощущение того, что кто-то, о ком вы заботитесь, серьезно нездоров, и обнаружение явных« мягких признаков »может спасти его жизнь», показано в качестве рекомендуемого видео на этой странице.

Видео о слабых признаках ухудшения, проведенное Уэссексом AHSN, Западная Англия AHSN и Health Education England объясняет, как медработник или медицинский работник может на ранней стадии обнаружить мягкие признаки ухудшения.

Признание «нездоровья» на ранней стадии

Хотя недавние клинические исследования поставили под сомнение освященную веками концепцию «золотого часа» как фиксированного периода времени, в течение которого быстрое медикаментозное и хирургическое лечение будет наиболее эффективным, важность быстрого вмешательства остается широко признан во многих медицинских учреждениях.

Уэссексские организации, работающие над улучшением распознавания и реагирования на ухудшение во всех учреждениях по уходу, включая дома престарелых, приняли термин «мягкие признаки» для обозначения ранних признаков, флагов или индикаторов физического ухудшения, в отличие от «жестких признаков». », Которые можно измерить, например, пульс, артериальное давление или температуру.

Энди Кук из Interserve объясняет, что «мягкие признаки» работают как косвенные показатели ухудшения и включают наблюдаемые изменения в нормальном поведении пациентов, таких как сон, еда, питье и настроение.Эти наблюдения позволяют избежать необходимости в сложном измерительном оборудовании, но при этом являются хорошими индикаторами ранних негативных изменений в самочувствии пациента ».

Концепция «мягких знаков» также отражала желание команд продвигать качественную, целостную или интуитивно понятную модель наряду с более научными или физиологически ориентированными подходами.

Точно так же медицинская модель не может считаться подходящей для всех условий ухода, например, в домах престарелых.

Использование программных знаков для распознавания и сообщения о проблемах медсестры или лиц, осуществляющих уход поддерживать обмен важной для безопасности информацией между людьми.

Обнаружение ранних «мягких признаков» ухудшения состояния и сепсиса (AHSN / NPSC)

Если вы работаете в доме-интернате, или являетесь профессиональным или семейным опекуном, поддерживающим кого-то в собственном доме, существует множество доступных инструментов для помощи вы признаете физическое ухудшение состояния и предпринимаете соответствующие действия.

Мягкие знаки на практике — три проекта Уэссекса

Таксономия индикаторов мягких знаков физического ухудшения — Interserve Healthcare & Wessex PSC

Команда Interserve Healthcare рассмотрела случаи, когда клиенты были госпитализированы, и выявила ряд «событий» это указывало на развивающиеся проблемы со здоровьем, которые могли вызвать более раннюю проверку клиента. Они были преобразованы в список из около 120 «мягких признаков» или косвенных мер по ухудшению качества.

Эти 120 показателей были сгруппированы в Таксономию в соответствии с тем, что они описали как системы измерений жизни и повседневной деятельности, по сути, всего, что просто «наблюдается» или «замечается».

От 5 до 10 наиболее подходящих программных знаков затем помещаются в индивидуальный план обслуживания для каждого клиента, а таксономия программных знаков также была включена в электронную систему отчетности об инцидентах и ​​проблемах организации.

Полную таксономию Soft Signs можно загрузить из зоны ресурсов в правой части этой веб-страницы.

Интегрированный инструмент физического износа и эскалации, включающий Soft Signs, NEWS2, SBARD и TEP / ACPs — West Hampshire CCG & Wessex PSC

RESTORE2TM — это инструмент физического разрушения и эскалации для домов престарелых, желающих использовать подход «мягких знаков» в качестве предварительного диагностического индикатора, вызывающего озабоченность, «чтобы облегчить более раннее лечение и избежать ненужных переводов в больницу. использование структурированных коммуникационных процессов для сообщения о проблемах (SBARD), а также ссылки на любые планы эскалации лечения (TEP) / планы предварительного лечения (ACP).

West Hampshire CCG также выпустила отдельный модуль «Soft Signs» под названием «RESTORE2 MiniTM».

Полную информацию о RESTORE2TM и RESTORE2 MiniTM, включая обучающие видеоролики и ссылки на загружаемые ресурсы West Hampshire CCG, можно найти на нашей веб-странице RESTORE2.

Распознавание мягких признаков ухудшения состояния вне больниц и реагирование на них — Southampton CCG & Wessex PSC

The Карты Wessex PSC REACT (распознавать и действовать) основаны на проекте Southampton City CCG, который побудил сотрудников Дома престарелых следить за «мягкими признаками» ухудшения состояния своих жителей и реагировать на них.Используя обманчиво простой вопрос: «Здоров ли мой резидент сегодня?» карта включает в себя серию подсказок обслуживающему персоналу, чтобы учесть возможные «мягкие признаки» ухудшения и предложить действия, которые необходимо предпринять, если присутствуют какие-либо триггеры.

Возможные триггеры включают (среди прочего): затрудненное дыхание; изменения аппетита, подвижности, сознания или состояния спутанности сознания; проблемы с кишечником или мочевыводящими путями. Предлагаемые действия включают (среди прочего): Поднять тревогу, записывать наблюдения (с помощью NEWS2 / RESTORE2) и сообщать о проблемах с помощью процесса связи SBARD.

Персоналу также предлагается убедиться, что личные предпочтения резидентов в отношении ухода в конце жизни учитываются в процессе ответа.

Копию карточек РЕАКТ в формате pdf можно скачать в разделе ресурсов с правой стороны этой веб-страницы.

Преимущества мягких знаков

Предупреждение о безопасности пациентов NHSE, выпущенное в апреле 2018 года, подчеркнуло важность раннего распознавания физического ухудшения и принятия ответных мер в NHS. Использование национальной шкалы раннего предупреждения (NEWS2) предназначено для улучшения помощи, оказываемой пациентам, путем быстрого и эффективного реагирования на физиологические показатели ухудшения состояния.

Использование мягких знаков для выявления признаков ухудшения состояния вне больницы, прежде чем они будут обнаружены при физиологическом мониторинге, повышает потенциал значительных преимуществ для человека, о котором идет речь, и для системы здравоохранения в целом.

Отчет Фонда здравоохранения показал, что до 41% случаев неотложной госпитализации из домов престарелых можно избежать, поскольку они связаны с состояниями, которые потенциально поддаются лечению, лечению или профилактике вне стационара.

Более раннее признание и лечение, связанные с использованием Soft Signs и NEWS2, предполагают наличие потенциала для улучшения лечения и управления условиями проживания жителей домов престарелых, а также для сокращения количества обращений к врачам общей практики, машин скорой помощи, обращений в отделения неотложной помощи, госпитализаций. и продолжительность пребывания.

В качественном отношении сотрудники Interserve также отметили большее доверие персонала не только в отношении эскалации их проблем, но и в отношении управления клиентами на месте и избежания ненужных или неуместных переводов или лечения.

Заключение

Помимо помощи в раннем обнаружении плохого самочувствия, концепция Soft Signs обеспечивает основу языка, чтобы помочь вербализовать интуитивные ощущения персонала, когда «что-то просто не так», а также, возможно, интуитивное знание что Беннет и другие приписывают опытным практикующим. Таким образом, они могут помочь лицам, осуществляющим уход, или медсестрам высказать свои опасения другим людям.

Известно, что исходы ухудшения, связанные с сепсисом или другими причинами, улучшаются в результате более раннего распознавания и реагирования.Национальная система раннего предупреждения (NEWS2) была внедрена в NHS в Англии, но это может оказаться непрактичным или неприемлемым в частных домах пациентов или в учреждениях по уходу за больными.

В равной степени даже там, где используется NEWS2, например, в домах престарелых, остается вопрос, что побудило персонал провести тот первый набор наблюдений, который подтвердил физиологические признаки ухудшения состояния? И затем, исходя из этого вопроса, могло ли это ухудшение быть идентифицировано ранее?

Примеры из литературы показывают, что Soft Signs предоставляют подход, который может помочь лицам, осуществляющим уход, распознать ухудшение раньше, потенциально даже за несколько дней до появления физиологических признаков.Soft Signs также предоставляет язык для объяснения и передачи дофизиологических изменений между медицинским персоналом, для того, чтобы сообщить о проблемах лиц, осуществляющих уход, и медсестер, а также в учебных целях.

Помимо улучшения результатов лечения жителей, использование программных знаков может помочь персоналу заботиться о пациентах в их предпочтительных местах, предотвращая ненадлежащее посещение отделений неотложной помощи и госпитализацию, а также высвобождая ресурсы, такие как посещения терапевта, машины скорой помощи и больничные койки.

Надеюсь, это обсуждение будет стимулировать дальнейшее осмысление ценности Soft Signs в областях непосредственного ухода в целом, выявления и предотвращения физического ухудшения, в частности, и их роли в сообщении о проблемах, профессиональном развитии и рефлексивной практике.

Джефф Купер MSc ILM RGN. Менеджер программы, тренер по усовершенствованию и Q. Wessex Patient Safety Collaborative. Март 2020 г.

Видео о Soft Signs

Иногда легкие признаки ухудшения состояния могут быть обнаружены сиделкой или медицинским работником.В этом фильме показано, как кто-то способен рано распознать эти признаки. Хотя этот ресурс предназначен для работников домов престарелых, он может использоваться всеми учащимися для поддержки их развития.

Другие ресурсы с мягкими знаками

Инструменты с мягкими знаками

Несколько ресурсов, в том числе RESTORE2, были созданы с целью поддержки домов престарелых и их персонала, которые эффективно справляются с ухудшением состояния пациентов и жителей.