Стонущий от боли как пишется

Сенестопатии (греч. koinos — общий, aisthesis — чувство, ощущение, pathios — страдание, болезнь) — патологические ощущения, развитие которых не связано с соматическими нарушениями и внешним воздействием на органы чувствительности. Употребляются и такие термины: коэнестезия, сенсации, психосоматические ощущения, соматические галлюцинации, соматоформное расстройство, телесные иллюзии, диссоместезии. Описаны Е.Дюпре и П.Камю в 1907 г. Диагностические критерии сенестопатии таковы:

Полиморфизм — чрезвычайное разнообразие, в котором представлены едва ли не все модальности ощущений, а также многочисленные субмодальные ощущения. Сами пациенты предпочитают называть их «болями», хотя, строго говоря, собственно болью сенестопатии очень часто не являются, это легко выясняется в ходе прицельного расспроса. Весьма часто пациенты то и дело меняют описание сенестопатии, как если бы они не могли найти точной словесной их формулы. Нередко у одного и того же пациента бывают представлены различные сенестопатии;

Необычный, порой очень странный, вычурный характер ощущений, резко отличающий их от естественных, обусловленных соматической патологией болезненных ощущений. Впечатление необычности большей частью связано с тем, что локализация, проекция, конфигурация и интерпретация сенестопатических ощущений сильно отличаются от того, что обычно сообщают соматические пациенты. Наряду с сенестопатиями пациенты могут предъявлять и вполне типичные жалобы соматической природы; это обстоятельство указывает на сохранение нормального процесса формирования ощущений. Вместе с тем многие пациенты достаточно странным образом описывают и обычные соматические жалобы. Последнее обстоятельство требует осмотрительности в оценке соматических жалоб пациентов;

Мучительный аффективный тон сенестопатических ощущений. Это проявляется, во-первых, тем, что сенестопатии нередко являются источником чрезвычайных страданий пациентов, приводящим порой к суицидным мыслям. Встречаются случаи, когда, по словам больных, ничего более тягостного им не приходилось испытывать во всей своей жизни. Во-вторых, с сенестопатиями часто бывают связаны различные страхи, например страх серьезной болезни, сумасшествия, смерти. Этот давно известный факт получил у немецких авторов название «страх в голове»;

Упорный, как бы неотступный, неотвязный или даже преследующий пациентов характер сенестопатических ощущений. Пациентам кажется, что сенестопатии обладают свойством принудительно привлекать к себе их внимание. Другими словами, пациенты описывают тем самым симптом болезненной рефлексии;

Подавленное настроение, обычно сопутствующее сенестопатиям. Преобладает подавленность, сочетающаяся с тревогой и страхами. Подавленность настроения, между тем, далеко не всегда осознается пациентами. Типичной для большинства из них является склонность к психологизации своего состояния. В представлении таких пациентов причиной подавленного настроения являются исключительно сенестопатии:

«Какое может быть настроение, когда болит». Часто удается проследить, что динамика сенестопатий параллельна колебаниям настроения. В частности, сенестопатии могут возникать приступами, сопровождаясь паническим страхом. Такие сенестопатические атаки чаще расценивают как проявление аффективной патологии, т. е. как панические атаки. Очень редки случаи мании с сенестопатиями;

Некритичность пациентов, обычно считающих, что сенестопатии, даже самые необычные, являются признаком не душевного, а какого-то соматического, причем серьезного порой заболевания. Иногда встречаются пациенты с сенестопатиями и тематически связанным с ними бредом соматического заболевания;

Областью чувствительности, в которой развиваются сенестопатии, является соместезия. Болезненные явления в экстероцептивных модальностях ощущения, аналогичные сенестопатиям, неизвестны. Иначе говоря, таких кросс-модальных отношений, в которых болезненные качества интерорецепции отражались бы в нарушениях экстерорецепции, по-видимому, не существует.

Существуют разные подходы к систематизации сенестопатий. Одним из них является анатомический. Так, А.К.Ануфриев (1979) различает пять следующих видов сенестопатий: сердечно-сосудистые, центрально-неврологические, абдоминальные, костно-мышечно-суставные и кожно-подкожные. Автор отмечает, что особенно часто встречаются сенестопатии, локализованные в области головы и сердца.

Данный подход, и в этом заключены его несомненные преимущества, наиболее приемлем в случаях сенестопатий со стойкой и определенной локализацией. Возможно, он отражает и ту точку зрения, согласно которой сенестопатии каким-то образом связаны с актуальной или имевшей место ранее соматической патологией. Кроме того, нельзя исключить возможность того, что локализация сенестопатий в известной степени отражает мнение пациентов о значимости для него функций тех или иных органов, т. е. подчеркивает роль психологических факторов в генезе сенестопатий. В некоторых наблюдениях показано, например, что локализация сенестопатий в гениталиях является прогностически неблагоприятной.

Другой подход к систематизации сенестопатий связан с клинико-психопатологической оценкой последних. Центральная идея такого подхода состоит в том, что тяжесть поражения при сенестопатиях может быть установлена по признакам, указывающим на их место в известной шкале продуктивных психических расстройств, которая представлена А.В.Снежневским в 1983 г. Согласно этой шкале, тяжесть того или иного симптома определяется тем, в структуру какого синдрома включен этот симптом (именно включен и тем самым видоизменен тем или иным образом, а не просто сопутствует основному психопатологическому синдрому).

Рядом исследователей между тем установлено, что в сенестопатиях могут быть выявлены признаки деперсонализации, бреда, галлюцинаций, явлений психического автоматизма и даже парафрении (Ушаков, 1973; Остроглазов, 1975; Эглитис, 1977; Ануфриев, 1978; Гутенева, 1979, 1980; Басов, 1980 и др.). Тем самым появляется возможность систематизировать сенестопатии в зависимости от того, насколько глубоким является породившее их поражение мозга. Этот подход и положен в основание настоящего описания сенестопатий. Будут упомянуты следующие виды сенестопатий: простые, психосенсориальные, интерпретативные, галлюцинаторные и парафренические.

Простые сенестопатии

Характерными их признаками являются:

• четкая и обычно мономорфная перцептивная модальность. Это боли, термические ощущения, тактильные ощущения, ощущения давления, вибрации;
• локализация, ограниченная определенными топографическими зонами;
• проекция, соответствующая таковой модальности того или иного вида чувствительности в норме;
• значительное сходство с общесоматическими болезненными ощущениями;
• наличие субдепрессивного настроения с подавленностью и тревожно-фобическими включениями. Вероятно, именно с этим связана обостренная эмоциональная реакция пациентов на факт сенестопатии; каких-либо неадекватных интерпретаций, однако, не выявляется. Простые сенестопатии в этом смысле можно, вероятно, обозначить и как депрессивные.

Некоторые авторы иначе представляют простые сенестопатии. Так, М.И.Рыбальский (1983) к ним относит «реальные ощущения, обычно мономорфные, обусловленные органическими изменениями, соматическим страданием, но не вполне привычные, вызывающие повышенную реакцию больного в виде тревоги, страха и не сопровождающиеся расстройством мышления». Вторая группа сенестопатий у М.И.Рыбальского — это «иллюзорные сенестопатии», т. е. «извращенные действительные ощущения… с существенной вовлеченностью мыслительного процесса вплоть до образования навязчивых и сверхценных идей».

В этих определениях автор объединяет две вещи: реальные ощущения соматического страдания и нарушения восприятия этих ощущений. Настоящими или галлюцинаторными сенестопатиями он называет вычурные, обычно полиморфные, не имеющие органической основы и внешних причин ощущения, сопровождающиеся нарушенным мышлением. М.И.Рыбальский указывает на тот важный факт, что пациенты с простыми и особенно иллюзорными сенестопатиями могут неправильно воспринимать реальные ощущения, включая и возникающие при соматической болезни. Но это отдельный вопрос, не вполне, кстати сказать, ясный. Автор, заметим, прямо нигде не утверждает, что сенестопатиями могут быть и ошибочно осознаваемые нормальные ощущения.

Существо проблемы сенестопатии состоит, полагаем, в том, чтобы найти верный ответ на следующие три вопроса:

1. Являются ли сенестопатии нормальным восприятием обычных или аномальных в том или ином отношении ощущений;
2. Представляют ли они собой болезненное восприятие реальных, действительных ощущений, в том числе свойственных соматической патологии;
3. Являются ли они мнимыми болезненными ощущениями?

Если выясняется, предположим, что правильным является утвердительный ответ на третий вопрос, то фактически это означает, что подлинные сенестопатии есть галлюцинация ощущения, т. е. исключительно симптом патологии самовосприятия. Если же они представляют искаженное восприятие действительных ощущений, то их следует рассматривать как рецептивную иллюзию, главное в которой суть опять-таки патология самовосприятия. В том же случае, если восприятие ощущений само по себе не нарушено, то следует тогда признать, что сенестопатии — это только аномальные ощущения и ничто другое, они есть, стало быть, следствие патологии самого органа чувствительности.

Последний вариант ответа означал бы, пожалуй, только одно, а именно: сенестопатия — это симптом органического, локального поражения рецепторов, проводников чувствительности, таламуса или корковых зон чувствительности. Неврологическая патология подобных прецедентов, как известно, не имеет. Второй вариант ответа мог бы означать, что пациентам с сенестопатиями свойственны как нарушение осознавания реальных ощущений, так и патология формирования ощущений. Никаких свидетельств, что существует такая форма патологии, в настоящее время нет. Другими словами, пока что нет никаких фактов, которые указывают на то, что у пациентов с сенестопатиями наблюдаются выпадения чувствительности, а освободившееся место занимают сенестопатии. Остается одно: сенестопатия — это мнимое ощущение соматического неблагополучия.

Иначе говоря, у таких пациентов одновременно имеется два нигде не сливающихся потока ощущений: один — обычных, нормальных, в том числе обусловленных соматической патологией, другой — патологических, мнимых. Это та же ситуация, что и при галлюцинациях, когда пациенты верно воспринимают реальные вещи и одновременно с этим продуцируют мнимые наглядные образы. Но главное состоит в том, что независимо от того, имеем ли мы дело с рецептивными иллюзиями или галлюцинациями, существо нарушения сводится все же к одному — патологии самовосприятия.

Приведем описание некоторых видов простых сенестопатий, предполагая, что число их может быть значительно увеличено.

Алгические сенестопатии, или сенестоалгии — мнимые болевые ощущения. Ранее упоминалось о существовании разнообразных явлений гипералгезии, имеющих мало общего с сенестопатиями. Отличие сенестоалгий от гипералгезии и реальных болей отражают следующие иллюстрации: «Сердце болит, ноет, жмет, расширяет, оно, кажется, вот-вот лопнет… За грудиной, где-то в глубине болит, боль рвущая, мятущаяся, стонущая, невозможная. Как кувалдой дает, а потом все тело стонет… Невероятная ломота в голове… Дикие боли внутри головы, схожу, кажется, с ума… Боль в сердце трескающаяся, ломающаяся… Боль в голове стоит колом… Боль в груди, будто бы ее чем проткнули… Сердце болит, сдавливает, сплющивает… Гуляющие боли в груди… Болит все тело, живого места нет, то в одном месте болит, давит, жмет, то в другом, все тело перебирает… Болит голова в разных частях, она перемещается то туда, то сюда… Давит, болит в боку, оттуда будто выдавливает что наружу… Три года болит в спине, мозжит, грызет рядом с позвонками».

В том, что это именно сенестоалгии, убеждают такие признаки. Сенестоалгии, во-первых, отличаются невероятным множеством оттенков боли. Это боли сверлящие, ломящие, грызущие, стонущие, давящие, режущие, стреляющие, свербящие, выворачивающие, выкручивающие, трескающиеся, ломающиеся, лопающиеся, рвущие, сумасшедшие, дикие, разламывающие и мн. др. При этом столь полиморфные боли нередко бывают у одного и того же пациента. Боли, во-вторых, могут быть стойкими, упорными, локализованными в одном месте в течение многих лет либо они как бы перемещаются, «бродят», «гуляют», «переливаются» с места на место. В-третьих, нередко боли имеют оттенок синестезии — «стонущая боль», «трескающаяся боль» и т. п. В-четвертых, сенестоалгии явно обнаруживают тенденцию к перерастанию в более сложные сенестопатии — сердце «сплющивает», боль «лопается», что-то «выдавливается наружу» и др. Весьма часто, в-пятых, наряду с сенестоалгиями выявляются очень странные, вычурные сенестопатии.

И, наконец, нередко выявляется тенденция к необычной локализации сенестоалгий — боль «внутри головы, около позвоночника» и т. п. Окончательное суждение о факте сенестопатии может быть высказано лишь после тщательного соматического обследования. Обычно последнее не обнаруживает никакой патологии либо, что бывает особенно часто, выявленная патология и сенестоалгии не имеют каузальных отношений друг с другом, хотя, и это следует отметить, нередко встречаются такие случаи, когда локализация сенестопатий бывает привязана к очагам каких-либо физических повреждений в прошлом. Нередко возникают немалые трудности разграничения жалоб пациентов с сенестоалгиями и физических жалоб истеричных пациентов. Главный отличительный признак состоит, пожалуй, в том, что в жалобах истериков слишком много неопределенного, не поддающегося анализу, такому, в частности, что только что приведен. Истерики, кроме того, и жалуются «легче», по ним не видно, чтобы они сильно страдали от болей.

Термические сенестопатии — мнимые ощущения жжения и, реже, холода: «Жжение подошв… Как горит между лопатками… Горит все тело, будто кипятком ошпарили… Все тело огнем горит, а внутри холод… Щека будто обмерзает… Поясницу жжет так, будто крапивой отхлестали… Лоб как в огне горит… Замерзают пятки». Описания пациентов с сенестотермией отличаются от таковых при дистерместезии тем, что сенестопатии возникают аутохтонно, вне и независимо от термической стимуляции.

Существуют и другие нарушения, которые следует отличать от термических сенестопатий. Это, например, описанный у невротиков синдром пароксизмальной гипотермии (Polzien, 1962). Расстройство проявляется эпизодически возникающими состояниями с понижением температуры тела на 0,7–1,3°С. Пациенты испытывают при этом ощущение жара. Одновременно возникают гипергидроз, тахикардия, головокружение, тошнота, затрудненное дыхание, чувство страха за здоровье. Болезненный эпизод спустя несколько часов завершается ощущением холода в теле или ознобом, а также слабостью.

Сенестопатии в виде парестезий или сенестопарестезий переживаются пациентами как ощущения ползания мурашек, щекотания, зуда, покалывания, электризации, онемения: «Мурашки в паху, они поднимаются снизу, потом расплываются в разные стороны… Зуд в ногах ниже колен… Щекотание на голове… Кисти онемели и иголками тычет… Пощипывание в языке… Кожа будто наэлектризована… Покалывания в ногах, протыкает будто насквозь».

Простые сенестопатии, вначале преимущественно статичные, в последующем становятся подвижными, как бы мигрирующими: «Жжение расплывается по сторонам, появляется в разных местах… Боли ходячие, плавающие, бродячие… Гуляющие боли в груди. Мурашки поднимаются от крестца к затылку». Одновременно выявляется тенденция ко все более необычной их локализации: «Боль участками на голове… Болит кожа… Боль внутри головы… Боли в костях… Болит позвоночник… Поверхностное жжение в коже предплечья… Пощипывает вокруг глаз». Появляется, кроме того, тенденция к изменению проекции ощущений: «Онемение где-то внутри в руках и ногах… Покалывает где-то в глубине… Боль в голове острая, прокалывает будто шилом».

Психосенсориальные сенестопатии

Психосенсориальные сенестопатии — мнимые болезненные ощущения с явственно выраженными пространственными характеристиками, т. е. с признаками объемности, размерности, направленности движения: «В груди разбухает, расширяется, увеличивается, вытягивается… Из затылка выходит что-то наружу. Голову давит изнутри… Голову распирает изнутри, она, кажется, лопнет… Болит в голове, а в висках что-то переворачивается… В животе будто узел завязывается… Жилы тянет, выкручивает… Внутри что-то скручивается, сворачивается, сжимается, собирается в складки… Давит на лоб изнутри наружу… В голове как что-то вращается, крутится… Давит на голову снаружи по направлению к центру… Боль косая, идет слева и вверх». Одновременно с сенестопатиями у пациентов нередко выявляются эпизодические симптомы аутометаморфопсии: «Боли в суставах, их выкручивает в другую сторону… Сдавливает голову, и ощущение, что она уменьшается в размерах… Распирает в груди, а грудь как поднимается… Растягивающие боли в ногах, ноги будто вытягиваются… Тянет кожу лица, нос, кажется, заострился». Могут быть выявлены и собственно нарушения схемы тела, не связанные с сенестопатиями. Симптомы аллометаморфопсии выявляются намного реже.

Герменевтические сенестопатии — мнимые болезненные ощущения, сопровождающиеся различными интерпретациями относительно их топики и причин развития. Нередко эти трактовки выступают на первый план, так что собственно ощущения остаются в описаниях пациентов как бы в тени. Интерпретации пациентов весьма напоминают бредовые идеи ипохондрического содержания и идеи дисморфомании. В зависимости от акцентов в таком толковании могут быть выявлены следующие сенестопатии.

Органотопические сенестопатии — патологические ощущения, которые локализуются пациентами в каких-то органах: «Боль внутри глазниц… Вибрирует барабанная перепонка… Сосуд в голове чешется… Под черепом сосуды пульсируют… Сосуд под кожей разрывает… К вечеру начинают болеть веки… Болит внутренняя пластинка лобной кости… Жжение в перикарде и на верхушке сердца… Боль в трех грудных позвонках… Боль по ходу мочеточника… Мерзнет верхушка левого легкого… Боль на основании черепа между полушариями… Боли в стенках желудка… Покалывает и немеет поверхность полушарий мозга… Горит мозжечок».

Ассоциированные сенестопатии — патологические ощущения, которые пациенты объединяют в подобие некоей структуры: «Боль из руки идет по линии вверх, ударяет в затылок, затем сжимает сердце, а потом расходится в животе в разные стороны… Боль из грудины перемещается в миндалины, оттуда идет к сердцу, а от сердца поднимается в голову… Боль из ног тянется вверх по двум линиям по спине, переходит на шею, где заканчивается двумя расплывчатыми точками… Онемение голени переходит в ощущение боли в точке на бедре, затем начинают болеть паховые артерии, а потом боль становится подсознательной… Центральная нервная система подает импульс в желудок, желудок сокращается, толчки отдают в пах, из паха через жилу переходят в ногу, а затем в большой палец левой ноги, откуда возвращаются назад, в пах. Получается замкнутый круг, который надо разорвать, и тогда я буду здоров. Чтобы разорвать связь большого пальца и центральной жилы, через которую палец влияет на пах, нужно удалить большой палец. С этой просьбой я уже не раз обращался к хирургу».

Бредоподобные сенестопатии — патологические ощущения с установленными пациентами мнимыми каузальными связями: «Кровь не поступает в прямую кишку… Сосуды лопаются… Сосуды затромбированы и мозг не получает питания… Мозгу не хватает кислорода из-за болезни легких… Надуваются вены в голове, нарушен отток крови… Замедлен кровоток, поэтому морозит, знобит и нарушен обмен веществ… Тупая боль в сердце из-за расслабления сердечной мышцы… Боли в коре мозга воспалительного типа». Указанные формулировки пациентов возникают, скорее всего, из неправильно понятых разъяснений врачей, прочитанной медицинской литературы, иногда они заимствуются у других пациентов, о чем впоследствии больные забывают и выдают за свои собственные.

Галлюцинаторные сенестопатии характеризуются присутствием отчетливых дискриминативных элементов в ощущениях интерорецепции, что придает сенестопатиям некоторое сходство с различными обманами восприятия.

Геометрические сенестопатии описываются пациентами как имеющие определенную форму, плоскую или объемную: «Жжение на спине в виде треугольника… Боль в виде плоского круга… Головные боли по типу сетки — болит по периметру ячеек, а в середине их боли нет… Жжение в боку наподобие вытянутого овала… Боль в точке под кожей затылка… Боль из точки лучами расходится в разные стороны… Боль от пальцев идет вверх к плечу по двум параллельным линиям… Полоски холода в обрамлении тепла… Жжение в виде звездочек… Головная боль в виде выпуклого кверху треугольника… Боли в центре головы в виде светящейся точки… Болит черепушка по линии под ушами — хоть отрубай ее по этому месту… Боль проскакивает зигзагами наподобие молнии… Мерзнет круг размером с двухкопеечную монету… Болят точки под ногтями указательных пальцев… Шарообразная боль… Боль пузырьками поднимается снизу вверх».

Сенестопатии с характером тактильных галлюцинаций: «На голове точно шапка надета… Болит голова, ее как сдавливает пожарной каской… Жжет кожу так, будто горчичник прилип или раскаленный утюг приложили… Ударило по голове будто палкой… Голова мерзнет, ее будто холодным ветром обдувает… Вроде крошки прилипли к глотке… Ощущение, будто за волосы кто тянет… К губе вроде папироса приклеилась… На коже будто вода стекает… По всему телу будто бы капельки пота выступили… Будто щекочет кто».

Нередко мнимые тактильные и другие внешние ощущения проецируются на область интерорецепции: «В голове першит, как при насморке или аллергии… Онемение в голове… Щекотание в груди… Чешется, зудит в голове… Кишечник будто перебирает кто волосатыми руками… Жжение внутри головы… В животе будто горячая кровь разливается… В голове что-то ползает… Боль в сердце как от кинжала, конец которого торчит под лопаткой, так и хочется его вытянуть… В груди будто твердый комок… Голова чем-то наполняется… Боль от сердца шариками всплывает вверх… Боль в позвоночнике, его будто проткнуло трубкой диаметром 5–6 мм». Сенестопатии такого типа весьма напоминают висцеральные галлюцинации.

Сенестопатии с характером галлюцинаций трансформации: «Мозг как желеобразная масса… Мозг будто жидкий и булькает… Мозг в комок сжало… Мозги шевелятся… Мозг кажется горячим и маленьким… Сердце будто разделилось на части… Мышцы как расслаиваются… Сердце будто оторвалось и упало вниз… Мозг как отделился от черепа и болтается в нем».

Сенестопатии с характером кинестетических галлюцинаций: «Ноги будто подтягивает к туловищу… Сводит руки, ноги, рот, голова как запрокидывается вверх… Губы втягивает внутрь… Голова вроде качается взад и вперед… Такое чувство, будто глаза начинает косить вбок… В руках такое напряжение, будто я держу тяжелый груз».

Иногда галлюцинаторные сенестопатии дополняются акустическими, вкусовыми, обонятельными или зрительными элементарными галлюцинациями воображения: «Мозг точно отделяется от оболочек — слышно, как они разлипаются… В голове что-то хлюпает, я слышу это… Боль тянется по нитям и слышно, как они дребезжат… В голове крутится что-то приторно сладкое… Внутри все жжет, горит, я чувствую, как пахнет жженым… Ударило в голову, боль пролетела слева направо и сверкнуло, как во время грозы». Одновременно у большей части пациентов выявляются отрывочные обманы восприятия, не связанные с сенестопатиями.

Параноидные сенестопатии

Параноидные сенестопатии — патологические сенсации, наблюдающиеся в структуре синдрома психического автоматизма. Обычно это различные «сделанные», «наведенные» болезненные ощущения: «Прижигают кожу лучами… Действуют током, его импульсы проходят по телу… Направляют пси-энергию на внутренние органы… Вызывают раздражение в половых органах, как насилуют». Сенестопатии этого типа известны и как сенестетические галлюцинации. Встречаются также сенестопатии с переживанием их отчуждения: «Жжение внутри, но как у другого человека, не меня». Бывают сенестопатии с переживанием транзитивизма: «Болит не только у меня, у других людей тоже».

Парафренические сенестопатии

Парафренические сенестопатии — патологические сенсации фантастического содержания, с переживанием невероятных изменений внутренних органов и частей тела: «Высасывают мозги… Заменяют кости… Забирают мои внутренние органы, на их место вставляют механизмы».

К содержанию