Рваная рана как пишется

§ 48. Буквы нн и н причастиях и отглагольных прилагательных

1. В суффиксах страдательных причастий прошедшего времени пишется нн; как правило, эти причастия имеют приставки или пояснительные слова: исправленная рукопись; правленные корректором гранки.

При отсутствии приставок или пояснительных слов пишется одно н; ср.: замощённые дороги — мощённые булыжником дороги — мощёные дороги. В этом случае перед нами прилагательное, образованное от страдательного причастия прошедшего времени: правленый текст, бешеный волк, вяленая вобла, глаженые брюки, драная куртка, золочёные изделия, ломаная линия, путаный ответ, рваная рана, сеяные травы, стираное бельё ит. п.

2. Разграничение страдательных причастий и образованных от них прилагательных (тем самым выбор написания нн или н) иногда производится не по формальному признаку, а по смысловому значению. Например- в предложении Будучи раненным, солдат оставался в строю в слове раненным пишется нн, несмотря на отсутствие приставки и пояснительных слов: оно сохраняет глагольное значение, указывает не на постоянный признак-качество, а на временное состояние, т. е. является причастием. Отглагольное прилагательное не обозначает действия и отвечает на вопрос: «какой?» («какая?», «какое?», «какие?»).

В приставочных образованиях, даже если они имеют значение прилагательного, пишется нн: выдержанное вино, наложенным платежом, подержанные книги, поношенное платье, ускоренный шаг. Но: назва́ный брат, посажёный отец, смышлёный мальчик.

Запомните: во второй части сложных образований глаженые-переглаженые брюки, латаная-перелатаная шуба, ношеный-переношеный костюм, стираное-перестираное бельё, штопаные-перештопаные чулки и т. п., несмотря на наличие приставки пере-, целесообразно писать одно н, так как сложное слово в целом имеет значение прилагательного (высокая степень качества).

Примечание. При переходе причастия в прилагательное возможно изменение лексического значения слова: верченый парень (‘ветреный, легкомысленный’); конченый человек (‘ни на что больше уже не способный’); писаная красавица (‘красивая, как на картине’); Прощёное воскресенье (‘последнее воскресенье перед Великим постом’).

3. Наличие приставки не- на написание отглагольного прилагательного не влияет: неезженый, нехоженый, незваный, непрошеный, некошеный, некрашеный, некрещёный, неписаный (закон), непуганый.

4. В составе сложного слова написание отглагольного прилагательного также не меняется: гладкокрашеный, горячекатаный, холоднокатаный, цельнокатаный, цельнокроеный, домотканый, пестротканый, златотканый, златокованый, малоезженый, малохоженый, малоношеный, малосолёный, мелкодроблёный, свежегашёный, свежемороженый и др. (ср. с терминами, в которых вторая часть сложного слова образована от приставочного глагола: гладкоокрашенный, малонаезженный, свежезамороженный и др.).

5. Два н (нн) пишется в бесприставочных причастиях, образованных от глаголов совершенного вида: брошенный, данный, купленный, лишённый, пленённый и др., а также в немногих причастиях, образованных от глаголов несовершенного вида: виданный, виденный, слыханный, читанный и др.

6. Отглагольные прилагательные на -ованн(ый), -ёванн(ый) пишутся с нн: балованный ребёнок, корчёванный участок.

7. В кратких формах страдательных причастий пишется одно н. В кратких отглагольных прилагательных (как и в отыменных) сохраняется написание нн. Отглагольные прилагательные отвечают на вопрос «каков?» («какова?», «каково?», «каковы?»). Ср.:

Мировая общественность была взволнована сообщениями о гибели космонавтов.

Игра актёра была проникновенна и взволнованна.

В период дворцовых переворотов в России многие фавориты были приближены ко двору и возвышены.

Идеалы и стремления первых революционеров были возвышенны.

Иногда простые вопросы бывают искусственно запутаны.

Сюжеты этих произведений сложны и запутанны.

Вам всегда везёт, вы, по-видимому, избалованы судьбой.

При неправильном воспитании дети обычно капризны и избалованны.

С точки зрения логики эти выводы мало или даже совсем не обоснованы.

Масштабы работ были ограничены отпущенными средствами.

Его возможности ограниченны (т. е. малы).

Врачи были озабочены состоянием больного.

Шторм усиливался, и лица моряков были серьёзны и озабоченны.

Предъявленные нам требования произвольны и необоснованны.

Суд не усмотрел в данном деле состава преступления, и обвиняемые были оправданы.

Чрезвычайные меры в этих условиях были необходимы и вполне оправданны.

Все варианты дальнейшей игры шахматистом до конца продуманы.

Ответы экзаменующихся были содержательны и продуманны.

8. Некоторые прилагательные допускают двоякое написание краткой формы в зависимости от значения и конструкции. Ср.:

Сестра намерена вскоре уехать (‘имеет намерение’ — в сочетании с инфинитивом).

Его дерзость намеренна (‘нарочита’ — без инфинитива).

Мы преданы Родине (в сочетании с формой дательного падежа).

Старые друзья всегда преданны (без дополнения).

Наши легкоатлеты уверены в победе (с дополнением).

Движения гимнастов легки и уверенны (без дополнения)

Раной называют повреждение кожных покровов или слизистых оболочек, вызванное внешним воздействием механических сил.

Исходя из приведённого определения, причиной раны, как нозологической формы, может являться исключительно травмирующий агент.

Природа раны всегда экзогенная (возникает под воздействием внешних факторов). Даже если речь идёт о травматизации мягких тканей изнутри костями или разрыве кожи от перенапряжения — всё же изначальной причиной поврежения является приложенная извне сила, которая превысила предел прочности тканей и привела к ране косвенным путём.^[1]

В большинстве случаев рана — результат прямого нарушения целостности покровной ткани тем или иным ранящим объектом. Характер раны, тактика лечения, вероятные осложнения и её клинический исход напрямую зависят от изначального воздействия и свойств ранящего объекта (преимущественно его геометрии и силе соударения).^[2]

Как отдельные варианты ранения рассматриваются размозжение тканей и травматические отслойки тканей в результате тупой травмы тела. Последний вариант отличается обширной зоной деструкции и дополнительными факторами, отягощающими раневой процесс в отсроченном периоде.^[3]

Огнестрельные раны также рассматриваются обособленно в силу особого подхода в лечении. Ранящий источник в этом случае, обладая значительной кинетической энергией, образует вокруг раны область контузии тканей.^[4]

Тяжесть раневого процесса определяется способом воздействия. В настоящее время достаточно изучен профиль осложнений, характерный для каждого вида раны. Наглядным примером комплексного раневого процесса, приводящего к общему заболеванию, служит глубокая колотая рана, осложнившаяся клостридиальной инфекцией.^[5]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Первым и патогномоничным симптомом, характерным для раны, является нарушение целостности кожных покровов или слизистой оболочки. Другими неотъемлемыми клиническими признаками являются:

• диастаз краёв повреждённых тканей;
• кровотечение из зоны повреждения;
• боль и функциональные расстройства.

Перечисленная тетрада, четко и академично характеризует рану.^[6]

Под диастазом понимают расхождение краёв раны, неизменно возникающее при любом ранении в той или иной степени выраженности. Даже резаная рана с гладкими краями имеет диастаз, в том числе при макроскопически адаптированных краях раны.

Кровотечение из раны присутствует всегда, за исключением редких случаев коагулопатии (нарушений свёртываемости крови).^[7] Собственно кровотечение может нести раннюю и непосредственную угрозу жизни. Оно явным образом даёт понять, что человек имеет дело именно с раной. Капиллярное, венозное, артериальное или смешанное кровотечение — компонент, присущий любой ране.

Боль — специфичный вариабельный признак раны. Его вариабельность обусловлена не только характером и локализацией раны, но и общим состоянием организма, индивидуальной лабильностью и уровнем болевого порога.

Диагноз можно установить при одновременном сочетании всех перечисленных выше симптомов, однако это не ограничивает спектр всех проявлений раны. Диагностирование раны не представляет особой сложности ввиду внешних очевидных признаков травмы. Кроме того, при осмотре обращает на себя внимание выраженное нарушение функции, которое следует рассматривать как симптомокомплекс.^[8]

Нарушение функции проявляет себя неспецифически, то есть может быть присуще не только последствиям ранения, но и сочетанных повреждений.

Функциональные расстройства, связанные с раной, стоит разделить на локальные и системные — это упрощает диагностику и поясняет природу симптоматики раны.

• К локальным нарушениям функции относят последствия острой воспалительной и посттравматической реакций, которые характерны для отёка.^[9]
• К системным функциональным расстройствам относят общие реакции организма (например, лихорадку).

Под нарушением функции в симптоматике раны, как правило, понимают не дисфункцию на тканевом уровне с патогенетическими сдвигами, а глобальные проявления анатомического характера: нарушение подвижности в сегменте, вплоть до утери опороспособности и объёма движений.^[10]

Патогенез ранений детально изучен. На его основе строится лечение ран. Неизменность патогенетических звеньев при ранении позволяет говорить о раневом процессе и его течении как об общем комплексе типичных проявлений, характерных для любой раны, независимо от её морфологии.

Существуют различные класификации терминологий и длительности фаз, однако классификация Росса заслужила признание повсеместно. Согласно ей, выделяют три фазы раневого процесса:

1. воспалительная фаза;
2. пролиферативная фаза;
3. реорганизационная фаза.^[11]

Воспалительная фаза

В первой фазе происходит острая сосудистая реакция, характеризующаяся:

• вазоспазмом (сужением артерий и капилляров) с целью локального гемостаза (остановки кровотечения);
• выбросом гуморальных факторов свёртывания, катализаторов местных иммунных реакций.

Задача воспалительной фазы — мобилизовать силы организма с целью локализации процесса и подготовки к успешной репарации (восстановлению) в дальнейшем.^[12]

Второй этап этой фазы состоит в элиминации (устранении) организмом поврежденных структур. Длительность перечисленных процессов — от трёх до пяти суток. После чего наступает следующая стадия раневого процесса.

Пролиферативная фаза

Как видно из названия, в этот период начинается восстановление повреждённых и замещение утраченных тканей.

Чтобы избежать «кондовости» и механистического понимания раневого процесса, отметим сразу, что фазы могут пересекаться и идти параллельно, будучи единым процессом, разделённым искусственно с целью удобства изучения.^[13]

Как правило, эта фаза протекает от нескольких суток до нескольких недель. Существует прямая зависимость от количества утраченной ткани при ранении. В основе пролиферативной фазы лежит преобладание процессов синтеза за счёт клеток-предшественников.^[14]

Реорганизационная фаза

Учитывая ограниченные возможности организма к репарации, регенерация происходит за счёт соединительной ткани, как наиболее универсального и «пригодного» для закрытия дефекта вещества с удовлетворительным пластическим и функциональным эффектами. В этой фазе активны фибробласты и эндотелиоциты, которые образуют ткань, богатую коллагеном, пронизанным новообразованными капиллярами. С точки зрения патогистологии, формируется грануляционная ткань. Она с течением времени структурируется, обладая послойной дифференцировкой и тенденцией к формированию пучков коллагена с последующим образованием фиброзной ткани, более плотной и пригодной к покровной функции.^[15]

Заживление ран проходит по одному из трёх путей: первичным или вторичным натяжением, или под струпом.^[19]

Первичное натяжение — самый благоприятный способ заживления. Для него, однако, требуются изначальные благоприятные условия: рана с минимальной микробной контаминацией, плотно соприкасающиеся края раны, отсутствие некротических тканей.

Вторичное натяжение — вариант заживления раны, противоположный описанного выше натяжения. Этот тип заживления характерен для инфицированных ран.^[20]

Заживление под струпом — заживление, характерное для ран с большой площадью, но малой глубиной. При этом, протекает процесс, аналогичный заживлению первичным натяжением, но ориентированный в продольной плоскости. Кроме того, раневая поверхность покрывается струпом — слоем высохшей крови, тканевой жидкости и детрита.^[21] Струп выполняет функцию биологической повязки до заживления и эпителизации раны.

Классификация ран обширна, в основном, за счёт обилия классифицируемых признаков.

В основную класификацию ран, радикально влияющую на способ их ведения, включают инфицированные и неинфицированные повреждения или, как их называют врачи, гнойные и чистые раны.

Также ранения классифицируются по давности нанесения раны — «свежие» и «несвежие». И хотя данная формулировка больше походит на профессиональный сленг, но данные типы ран не могут быть упущены из виду.

По способу и обстановке нанесения раны делятся на хирургические, случайные, умышленные и раны военного времени.

По характеру раневых ворот, что зависит от механизма нанесения раны:

• огнестрельные;
• размозженные;
• укушенные;
• резаные;
• ушибленные;
• колотые;
• рубленные;
• рваные;
• скальпированные;
• раздавленные.^[16]

В классификациях по данному признаку встречаются раны смешанного характера (например, укушено-рваные или размозжено-рваные).

По обширности выделяют рану с малой зоной повреждения и обширную рану.

По количеству ран: одиночная и множественные раны. Эта классификация включает дополнительный критерий: множественные раны разделяются на сочетанные и комбинированные.^[17]

По характеру раневого канала раны разделяются на слепые, сквозные, касательные, проникающие и непроникающие.

По наличию осложнений раны могут быть осложненными и неосложненными. Осложниться раны могут общими и местными процессами.

Независимо от характера раны, ей присуща клиническая стадийность, которая отражает аналогичную последовательность патогенеза.

Непосредственно после нанесения раны, возникает первичный рефлекторный спазм сосудов микроциркуляторного русла, как нейровегетативный ответ на травму.^[18] Это короткий период, с характерным отсутствием кровотечения, несмотря на масштаб повреждения. После чего, развивается кровотечение.

Независимо от характера и интенсивности кровотечения, организм стремится к гемостазу сосудистым и гуморальным звеном. Если гемостаз наступил, и состояние после кровопотери стабилизировано — начинается репаративная фаза.

Осложнения ран делятся на местные и общие. И те, и другие могут быть ранними и поздними, в зависимости от сроков развития.

Местные осложнения ран могут носить инфекционный и неинфекционный характер. Инфекционные местные осложнения — присоединение активного микробного заражения раны с клиническим проявлением воспалительной реакции.^[22]

Абсцесс («гнойник»), флегмона (гнойное воспаление), восходящая гангрена — конечные варианты течения осложнённой раны при неадекватном лечении.

Инфицирование раны — бесспорное осложнение, замедляющее заживление раны, снижающее вероятность первичного заживления, приносящее риск генерализованных осложнений и ухудшающее отдалённый прогноз.^[23]

Местные осложнения, не связанные с инфекцией — гематомы, серомы, некроз. Гематомы и серомы представляют скопление жидкости в тканях — это результат продолжающегося кровотечения или «пропотевания» жидкой части крови в ткани с формированием отграниченного скопления.

Некроз — гибель тканей в зоне раны. Это вторичный процесс, развивающийся уже в отделённом времени после получения раны.

Эти осложнения, как было отмечено, неинфекционного характера, но они уже своим наличием несут риск инфицирования.^[24] Если гематома и серома могут «организоваться» и остаться неинфицированными, то некроз всегда сопровождается инфекционным компонентом.

Как отдельный вид местных осложнений, рассматривают вторичное кровотечение, возникшее после изначально выполненного гемостаза раны. В случае выполненного хирургического лечения возможны осложнения раны другого характера — несостоятельность швов.

К неинфекционным местным осложнениям относят повреждение крупных нервов, магистральных сосудов, сухожилий. Это приводит к необходимости расширения объёмов оперативного пособия (и даёт абсолютные показания к нему), резко уменьшая шансы на восстановление функции сегмента.^[25]

Общие или генерализованные осложнения раны опасны нарушениями жизненных функций организма. Общие осложнения ран могут стать фатальными для пациента.

Выделяют следующие неинфекционные осложнения общего характера:

• Геморрагический шок — декомпенсация витальных показателей организма, на фоне массивной кровопотери. Это раннее общее осложнение, которое встречается наиболее часто.
• Травматический шок — преобладание болевой импульсации, как ключевого компонента в нарушении гемостаза. Травматический шок включает в себя понятие массивной кровопотери, но связан с отягощением раны другой травмой либо множественными ранами.^[26]

Общие осложнения инфекционной причины: сепсис, клостридиальная инфекция.

Осложнения местные и общие тесно связаны. Генерализация осложнений напрямую указывает на вероятную ошибку в подходах к лечению. Любой раневой процесс может генерализоваться даже при правильных тактических решениях врача.^[16]

Диагностика раны в своем большинстве — визуальна. Результатов осмотра достаточно, чтобы установить предварительный и, в большинстве случаев, полный диагноз. Нарушение целостности тканей, зияние краёв раны, кровотечение — критерии диагноза.^[3]

Для детализации и получения исчерпывающего диагноза необходима ревизия раны — её исследование хирургом, уточнение глубины, установление хода раневого канала, его характера. Ревизия раны косвенно выявляет признаки загрязнённости раны бактериями, исходя из её макроскопического загрязнения. В ходе ревизии раны определяются повреждения нервных и сосудистых пучков, нарушения целостности кости, проникающий характер ран, «карманы», затёки и травматические отслойки тканей. Ревизия раны выполняется как этап оперативного её лечения и может носить экстренный характер, если наблюдается профузное кровотечение.^[27] В этом случае приоритетна ревизия, проводимая с целью выполнения гемостаза. Диагностическая информация в ходе ревизии раны дополнит диагноз послеоперационно.

Очевидность раны может «перетягивать» внимание хирурга, приводя к диагностическим ошибкам и последующим недиагностированным повреждениям, в том числе сочетанным, либо к недооценке обширности раны.^[6]

Не стоит пренебрегать сбором жалоб пациента, уточнением деталей об обстоятельствах получения раны с целью моделирования механизма нанесения раны. Общеклинический план опроса пациента позволит дополнить диагноз сопутствующей патологией, важной для лечения раны.

В ряде случаев, определить повреждение подлежащих анатомических структур позволят клинические тесты. Оценка объёмов движений сегмента при ранении в проекции сухожилий, нагрузочные тесты выявляют полные или частичные повреждения, которые могут быть не визуализированы во время ревизии.^[10]

Инструментальные методы диагностики раны направлены на исключение сопутствующего повреждения сосудов, нервов, внутренних органов. Рентген-визуализация выявляет рентгеноконтрастные инородные тела, что станет ценной информацией для хирурга перед операцией.

Лабораторный минимум — общий анализ крови, коагулограмма. Они позволят в кратчайшие сроки оценить объём кровопотери и проблемы с гемостазом.

Одним из немногих специфичных для раны лабораторных тестов является посев раневого содержимого на рост бактериальной флоры с определением чувствительности к антибиотикам.

Лечение ран бывает общим и местным, консервативным и оперативным.

Монотерапия (только общее или местное) раны не применятся, за редким исключением.

Показания к консервативному лечению — поверхностные и осаднённые раны, раны с адаптированными краями, отказ пациента от оперативного лечения, терминальное состояние пациента либо абсолютные противопоказания к выполнению наркоза или анестезии.^[28] Условным показанием к консервативному лечению, является первичное инфицирование раны. В этом случае применимы отсроченные швы либо консервативное ведение.

Технически, лечение раны консервативным способом заключается в регулярных перевязках раны до заживления с целью минимизации риска инфекционных осложнений. Вопрос о хирургическом лечении в таком случае, может быть поставлен в ходе динамического наблюдения.^[12]

Вакуум-терапия

Эффективный и современный способ консервативного лечения ран — вакуум терапия, проводимая с использованием окклюзионных повязок. Отрицательное давление, импульсный и переменный режимы приводят к положительным эффектам: адекватному дренированию раны, щадящей стимуляции репаративных процессов, устранению затёков и отслойки кожи.^[29]

Этот способ лечения подходит как для чистых, так и для инфицированных ран, не ограничивая способность пациента к передвижению.

Физиолечение

Как вспомогательный метод местной терапии, применяется физиолечение — ультрафиолетовое облучение раны, гипербарическая оксигенация, воздействие холодным плазменным потоком.^[27]

Хирургические способы лечения

Раневой процесс может протекать таким образом, что показания к хирургической активности появляются в отдаленном периоде.^[8]

Оперативное лечение первично показано при «свежих» ранах с диастазом краёв, при продолжающемся либо вторичном кровотечении.

Лечение раны оперативным путём заключается в хирургической обработке: ревизии, гемостазе, иссечении нежизнеспособных тканей, анатомическом (послойном) восстановлении целостности тканей путём ушивания либо сопоставления и удержания скобами.

При ранах с дефектами тканей применима первичная пластика раны с целью реконструкции сегмента и профилактики неминуемых некротических и инфекционных осложнений.

Общая терапия

Общее лечение раны выполняется с соблюдением комплексных принципов: антибиотикотерапия, анальгетики, инфузионно-трансфузионная терапия (при показаниях), введение противостолбнячной, противогангренозной сыворотки, применение анаболических препаратов, поливитаминных комплексов, лечение сопутствующей патологии организма с целью повышения его компенсаторных возможностей.^[27]

Отсутствие хирургического, местного лечения раны или его несостоятельность не компенсируется общим лечением и, в том числе, мощной антибиотикотерапией. Санация (лечение) локального очага — приоритетная. Заживление раны без адекватной хирургической обработки затягивается на недели и месяцы.

Прогноз раны определяется её характером — очевидно, что рваная рана заживает длительнее и хуже, чем резаная.^[11] Обширность повреждения, сопутствующая и сочетанная патология значительно повлияют на сроки заживления.

Во многом, течение раневого процесса подвластно осложнениям. Осложнения, возникшие в отдалённом периоде, могут замедлить хорошо протекавшее ранее заживление.

Прогнозы зависят и от того, насколько своевременно выполнена хирургическая обработка раны, насколько корректно и, опять же, своевременно назначены антибиотики. «Чем раньше, тем лучше» — актуальный постулат в лечении раны.

Опыт врача хирурга, радикальность обработки раны, способ хирургического пособия и ошибки в его выполнении, техническая и материальная база лечебного учреждения — всё это переменные факторы, объясняющие условность прогноза.^[19]

Неблагоприятный прогноз несут раны с дефектами мягких тканей, с нарушением целостности сосудов, нервов, мышц и сухожилий, а также раны, сопровождающиеся переломами.

Исходя из перечисленного, клиницисты определили благоприятные условия нанесения раны и её заживления. Только от раны, умышленно нанесённой в операционной на фоне антибиотикопрофилактики, соблюдения атравматичности и бережного отношения к тканям можно ожидать «гладкого» заживления. Однако даже строгое соблюдение вышеприведённых условий, к сожалению, не гарантирует отсутствия осложнений.

Отдельного внимания заслуживает прогноз ран инфицированных неспецифичной и специфичной флорой.^[11] Первая группа характеризуется вариабельным течением раневого процесса со сроками, превышающими время заживления неинфицированных ран. Вторая группа ран может нести инвалидизирующее влияние: анаэробная агрессивная флора вынуждает хирургов выполнять ампутации и экзартикуляции с целью спасения жизни.^[16]

Получение случайных ран не подвержено контролю. Это объясняет трудность их профилактики. Производственный травматизм — единственное звено, подвластное влиянию профилактики. Соблюдение техники безопасности на рабочих местах значительно снижает риск ранений. В остальном, профилактика направлена на раннее и корректное лечение раны с целью минимизации раневых осложнений.^[4]

Рваная рана

Отличительными особенностями рваных ран являются лоскутные края неправильной формы, значительное повреждение тканей в стенках раневого канала, отслоения тканей, участки скальпирования кожи. Возможно образование дефекта тканей вследствие их полного отрыва. Глубина раневого канала, как правило, незначительная, при этом область поражения может достигать больших размеров в длину и ширину. Кровотечение меньше, чем при резаных ранах. Ткани нередко обильно загрязнены, чему способствует механизм травмы: повреждение грязным садовым инструментом, падение с велосипеда или мотоцикла на асфальт или гравий, падение на куски угля при работе в шахте и т. д.

Разновидностями рваных ран являются размозженные, ушибленные и скальпированные повреждения. При размозженных и ушибленных ранах наблюдается обширное разрушение и некроз тканей. Для скальпированных ран характерен частичный или полный отрыв кожи от подлежащих тканей без ее существенного разрушения. Скальпированные повреждения волосистой части головы могут возникать при попадании волос в движущиеся механизмы, скальпированные раны нижних и верхних конечностей – при попадании под колеса автомобильного транспорта или во вращающиеся механизмы. При травмах, обусловленных контактом с движущимися механизмами, также могут возникать открытые переломы и травматические ампутации.

Из-за большой зоны повреждения и некроза тканей рваные раны хуже заживают и чаще нагнаиваются в сравнении с резаными. Характерно заживление вторичным натяжением или под струпом. Заживление первичным натяжением возможно в благоприятных обстоятельствах: при небольшом объеме повреждения, относительно малой площади некроза, отсутствии грубых дефектов кожи и мягких тканей, незначительной микробной загрязненности и хорошем состоянии иммунной системы.

Инфекция в рваных ранах развивается быстрее, чем в колотых или резаных. Первые признаки инфицирования (отек, гиперемия краев, сукровичное или слизистое отделяемое) могут выявляться уже через несколько часов после травмы, тогда как в резаных ранах инфекция обычно развивается примерно через сутки с момента повреждения. Это обуславливает необходимость раннего обращения за медицинской помощью и еще больше ухудшает прогноз.

Раневой процесс протекает в три стадии. На стадии воспаления некротизированные ткани разрушаются и удаляются из раны вместе с гноем. Вначале окружающие ткани отекают, просвет канала сужается или исчезает, а сгустки крови и омертвевшие участки «выдавливаются» наружу. Затем воспаление приобретает характер гнойного. Оставшиеся мертвые ткани расплавляются. Вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал, отделяющий некротические ткани от здоровых.

После полного очищения начинается фаза регенерации (восстановления), в ходе которой на стенках канала образуется грануляционная ткань. Грануляции постепенно заполняют весь дефект и становятся более плотными. Затем наступает фаза эпителизации, завершающаяся формированием рубца. При обширных дефектах мягких тканей самостоятельное заживление становится невозможным, приходится закрывать грануляции при помощи кожной пластики. Продолжительность каждой фазы заживления зависит от размера повреждения, степени бактериального загрязнения, количества некротизированных тканей, наличия других травматических повреждений и соматических заболеваний и т. д.

При повреждении возникает боль. Степень нарушения функции зависит от размера, локализации и особенностей раны. При внешнем осмотре обнаруживается дефект неправильной формы с неровными, часто раздавленными краями. На дне дефекта видна жировая клетчатка, реже – мышцы и обрывки сухожилий. Возможно обильное загрязнение землей, гравием, углем и другими компонентами, контактировавшими с тканями в момент травмы. Иногда в ране видны кусочки одежды, металла, дерева и т. д.

В некоторых случаях образуются большие скальпированные кожные лоскуты (кожа свисает с края раны), наблюдается отслойка, полное раздавливание или отрыв отдельных участков. Вокруг рваной раны часто образуются кровоизлияния и гематомы. Кровотечение, как правило, капиллярное или смешанное, незначительное из-за раздавливания тканей. При повреждении крупных сосудов кровотечение обильное, кровь может изливаться не только наружу, но и в область отслойки.

При повреждении сухожилий выявляется выпадение функции соответствующих пальцев. При сдавлении или (реже) нарушении целостности нервов отмечаются расстройства чувствительности и движений. При открытых переломах обнаруживается деформация и патологическая подвижность, в ране иногда видны костные отломки. Особенно тяжелая картина наблюдается при травматических ампутациях: дистальная часть оторванного сегмента имеет неровные края со свисающими кусками кожи, торчащими фрагментами костей, мышц и сухожилий.

Общее состояние пациента зависит от характера рваной раны. При небольших травмах состояние остается удовлетворительным, при обширных повреждениях возможно развитие травматического шока, обусловленного как кровопотерей, так и связанным с травмой нервно-психическим стрессом, а также сильной болью, возникшей при повреждении значительных участков кожи. Характерно возбуждение, сменяющееся вялостью и апатией. Вначале больной тревожен, испуган, иногда агрессивен, плачет, кричит, жалуется на боль. Зрачки расширены, наблюдается тахикардия, учащенное дыхание, липкий пот, тремор и подергивания мышц. Затем пациент становится заторможенным, сонливым, безразличным. Кожа бледная, губы с синюшным оттенком, при сохранении тахикардии отмечается падение АД. В тяжелых случаях возможна потеря сознания.

Лечение небольших повреждений осуществляется в условиях травмпункта или амбулаторного хирургического приема. Свежие раны обильно промывают, по возможности иссекают нежизнеспособные ткани, накладывают швы и дренируют. При благополучном заживлении швы снимают на 8-10 день. Инфицированные раны промывают, при необходимости расширяют или вскрывают, удаляют гной и нежизнеспособные ткани и дренируют без накладывания швов.

Пациентов с обширными свежими рваными ранами госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При травматическом шоке проводят противошоковые мероприятия. Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения. Если это возможно, проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом, если невозможно – промывают и накладывают повязки с фурацилином. Скальпированные участки кожи сшивают, предварительно нанеся перфорационные отверстия для лучшего оттока жидкости. При значительном натяжении краев по бокам выполняют послабляющие разрезы. Рану дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики.

При обширном нагноении показана госпитализация в хирургический стационар. Рану обрабатывают, при необходимости вскрывают гнойные затеки, иссекают некротические ткани, промывают и дренируют. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Для стимуляции некролиза применяют протеолитические ферменты, которые также обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Для ускорения очищения раны используют вакуумирование, обработку лазером и ультразвуком, криогенное воздействие и другие методы.

В фазе заживления назначают общеукрепляющее лечение, осуществляют бережные перевязки с применением антибактериальных и индифферентных мазей, улучшающих трофику тканей. При наличии большого дефекта после очищения раны и появления грануляций накладывают вторичные швы и осуществляют свободную кожную пластику или пластику перемещенным лоскутом.