Рмж 3 стадия рассказы пациентов

В рамках Московского онкологического форума – 2021, прошедшего в конце мая в Манеже, эксклюзивное интервью нашей газете дал один из ведущих онкомаммологов в мире, директор Международного центра рака молочной железы (IBCC) в Барселоне, основатель и вице-президент Научно-исследовательского центра MedSIR (Барселона и Нью-Джерси) доктор Хавьер Кортес.

— Как устроена система оказания медицинской помощи больным раком молочной железы (РМЖ) в Испании? Является она бесплатной или лечение финансируют сами пациентки? 

— Медицинская помощь при раке молочной железы в Испании оказывается по двум направлениям. Первое, самое распространенное (им пользуются около 78 % женщин с РМЖ), — это помощь в рамках программы социального страхования. Она покрывает 99,9 % расходов по диагностике и лечению РМЖ и полностью финансируется правительством страны. И еще около 20–30 % пациенток прибегают к услугам частной медицины. Нередко женщины совмещают сразу две программы в процессе лечения одного заболевания: часть исследований и терапии проходят бесплатно, по социальной страховке, а часть оплачивают самостоятельно. У пациенток всегда есть выбор. 

— Отличаются ли частные клиники Испании от обычных больниц лучшим оснащением, более широким перечнем исследований и возможностей лечения? 

— Иногда новые методики лечения и передовые технологии, одобренные Европейским медицинским агентством, не покрываются социальной страховкой. Почему? Вероятно, ввиду высокой стоимости, которая делает невозможной включение этих препаратов или методик в программу социального страхования. Иногда, наоборот, частные клиники считают невыгодным проведение отдельных дорогостоящих процедур, а правительство одобряет их и включает в социальное страхование. Оснащенность и наличие того или иного оборудования зависят от конкретной клиники — государственной или частной. Ведь у разных медицинских учреждений и технические возможности разные. Поэтому лучшей стратегией для пациента я считаю поиск своего доктора, опытного специалиста, который составит самую подходящую для конкретного больного схему лечения, используя передовые возможности государственной и частной медицины.

— Если вы располагаете статистикой по РМЖ в Испании, приведите цифры, пожалуйста. 

— Частота РМЖ в нашей стране продолжает ощутимо увеличиваться. Еще 5–7 лет назад ежегодный прирост составлял 25–26 тыс. новых случаев в год. В последние годы данная цифра увеличилась до 33–34 тыс. Возможно, это связано с улучшением качества диагностики или работой скрининговых программ. Из этих 33–34 тыс. приблизительно у 6–7 тыс. каждый год диагностируются распространенные метастатические формы РМЖ на IV стадии. 

— Вы упомянули скрининг РМЖ. Насколько масштабно он проводится в Испании?

— В Испании ему уделяют очень большое внимание. Скрининг охватывает женщин 50–69 лет, но, по моему личному мнению, этого недостаточно. Благодаря повышению качества жизни ее продолжительность постоянно увеличивается, и, соответственно, все больше женщин перешагивают 69-летний рубеж. Испанки часто доживают до 85 лет и более. Поэтому я считаю, что нам следует расширить верхнюю границу возраста для женщин, подлежащих скринингу на предмет РМЖ. В частном сегменте у нас уже есть такая практика. 

— Какие методики используете при скрининге РМЖ? 

— Мы придерживаемся доказательной медицины и применяем только те инструменты, которые показали достоверное снижение смертности от РМЖ. По поводу периодичности консенсуса нет: я рекомендую проходить скрининг ежегодно, но другие профессиональные сообщества советуют делать это раз в 2 года. Что касается инструментальных методик, обычно у нас проводятся осмотр и ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении специфических ключевых мутаций, достоверно повышающих риск развития РМЖ, мы рекомендуем чередовать магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочных желез и маммографию. Один раз в полгода проводится МРТ, еще через полгода выполняется маммография. 

— То есть при скрининге вы изучаете генетические маркеры? 

— Да, мы достаточно широко используем генетические панели для выявления женщин с высоким риском РМЖ и особенно активно это делаем непосредственно в популяции высокого риска. Это позволяет уточнить прогноз и избежать неоправданного использования химиотерапии (ХТ). Например, при выявлении опухоли, экспрессирующей гормональные рецепторы, первоначально проводится оперативное лечение, но в дальнейшем многие из таких пациенток не нуждаются в химиотерапии. Есть и другие больные: им ХТ показана в сочетании с гормональной терапией. Генетические исследования помогают нам выработать оптимальную тактику. 

— Сколько генов обычно включают в панель? 

— На этапе уточнения риска развития генетически детерминированного РМЖ мы исследуем 18–20 ключевых генов. Если речь идет об определении риска рецидива РМЖ, то прогностические панели могут отличаться: панель Oncotype, позволяющая прогнозировать рецидив РМЖ, состоит из 21 гена, а панель MammaPrint, с помощью которой определяют риск рецидива в течение 10 лет после удаления первичной опухоли, включает в себя 70 генов. 

— Один из ваших докладов на Московском онкологическом форуме посвящен иммунотерапии при РМЖ. Какое место вы отводите этому виду терапии в современных схемах лечения РМЖ? 

— Иммунотерапия — перспективное направление, которое активно развивается во многих областях онкологии и уже используется не только при РМЖ, но и при раке легкого, меланоме и других видах злокачественных новообразований с хорошими результатами в отношении улучшения прогноза для пациентов. В зависимости от экспрессии рецепторов эстрогенов и рецепторов эпидермального фактора роста при РМЖ выделяют 3 вида опухоли: гормонозависимый рак, HER2-положительные опухоли и весьма специфический тройной негативный РМЖ, который выявляется примерно у 15 % пациенток. У этих 15 % констатируется наихудший прогноз, поскольку не работает гормонотерапия, а таргетная обычно не используется. И тут мы возлагаем большие надежды на ингибиторы иммунных контрольных точек. 

— Какой режим иммунотерапии наиболее оправдан? 

— Иммунотерапия может назначаться в неоадъювантном режиме, то есть предшествовать хирургическому лечению для уменьшения размеров новообразования и снижения активности его роста. Но есть и другие случаи, например метастатический тройной негативный РМЖ. У таких пациенток иммунотерапия в сочетании с ХТ примерно в 40 % случаев способствует увеличению длительности контроля заболевания и даже, возможно, увеличению показателя общей выживаемости в течение 3–4 месяцев. Сейчас эти данные уточняются. 

— Как относитесь к феномену гиперпрогрессирования на иммунотерапии? 

— Гиперпрогрессирование при применении иммунотерапии встречается крайне редко — не чаще 2–3 % случаев. Более вероятно, что клиницист столкнется с псевдопрогрессированием — увеличением размера первичной опухоли при первом контрольном обследовании после начала иммунотерапии за счет отека и лимфоцитарной инфильтрации. В дальнейшем, при продолжении лечения, размер опухоли уменьшается. Отличить псевдопрогрессирование от истинного сложно, для этого мы отслеживаем онкомаркеры в динамике и, конечно, обращаем особое внимание на клинические симптомы и жалобы пациента, такие как боль и общее самочувствие. Более точный ответ может дать контрольная компьютерная томография через 3–4 недели, а подтверждает результат биопсия новообразования, когда в ткани опухоли выявляется большое количество лимфоцитов. 

— Одобрена ли в Испании иммунотерапия для лечения РМЖ по программе государственных гарантий медицинской помощи? 

— При лечении пациенток с РМЖ на ранних стадиях в неоадъювантном режиме иммунотерапия пока не одобрена ни в Европе, ни в США. Но, с учетом впечатляющих данных клинических исследований, некоторые частные клиники допускают такой режим применения иммунотерапии, и я назначал его некоторым моим пациенткам. При метастатическом РМЖ иммунотерапия покрывается страховкой в государственных и некоторых частных клиниках, но на сегодняшний день их меньшинство. 

Беседовала Екатерина Демьяновская

Общие сведения

Гиперплазия — это патологический процесс, для которого характерно усиленное разрастание какой-либо ткани из-за чрезмерного клеточного деления. Изменения могут быть обнаружены практически в любом органе, будь то молочные железы, матка, надпочечники. Однако чаще всего патологический процесс затрагивает слизистую стенку желудка.

Гиперплазию относят к опасным процессам, т.к. стремительный рост клеток и их усиленное деление может стать причиной новообразования.

В некоторых случаях при гиперплазии наблюдается не только увеличение числа клеток, но и их структурная перестройка, что неизбежно приводит к запуску онкологического процесса. Характерным является то, что сам процесс делания клеток при гиперплазии ничем не отличается от обычного клеточного деления. Разница заключается лишь в том, что число клеток при гиперплазии резко увеличивается. Выраженные структурные нарушения появляются только в запущенных случаях.

Гиперплазия приводит к разрастанию слизистой оболочки, что может носить как очаговый, так и диффузный характер.

Патогенез

На развитие гиперплазии влияет ряд факторов, под воздействием которых происходит патологическое деление клеток. Постепенно формируются структурные изменения в клеточном покрове. По мере прогрессирования заболевания процесс может приобретать злокачественный характер.

Классификация

Принято выделять несколько видов гиперплазии. В основе классификации лежит тип клеток, участвующих в патологическом процессе, а также расположение патологического очага.

Очаговая гиперплазия желудка

Для очаговой гиперплазии характерно поражение четко обозначенного участка слизистой стенки желудка. Считается предшественником полипоза. Участок поражения может иметь разные размеры и формы. Чаще всего выявляется небольшой вырост с характерной видоизменённой структурой. Такие очаги хорошо поддаются окраске и сильно выделяются на фоне неизменённой, здоровой ткани. Именно это свойство имеет важное диагностическое значение.

Для очаговой формы характерно появление как одного очага поражения, так и несколько видоизменённых участков. Такие очаги могут иметь специфическую ножку либо выглядеть как небольшой бугорок. Нередко в литературе можно встретить еще одно название – бородавчатая гиперплазия. Очаговая гиперплазия очень часто развивается после воздействия различных повреждающих факторов, провоцирующих эрозии и язвы.

Лимфоидная гиперплазия желудка

Для лимфоидной гиперплазии характерно увеличение числа лимфоцитарных клеток. Чаще всего подобные процессы наблюдаются после перенесённых инфекционных заболеваний, способных активизировать иммунитет человека. Но в некоторых случаях разрастание лимфоидной ткани является результатов патологических изменений, происходящих в самих узлах.

Под эпителиальным слоем в слизистой оболочке располагается огромное число лимфатических сосудов с узелками, при патологии которых формируется гиперплазия лимфоидной ткани.

Лимфофолликулярная гиперплазия

Патология диагностируется у лиц самых разных возрастных групп независимо от места проживания и пищевых предпочтений. Лимфофолликулярная гиперплазия характеризуется усиленным клеточным делением в лимфатической системе, расположенной в слизистой стенке.

Заболевание развивается на фоне различных воспалительных процессов в желудке. К предрасполагающим факторам относится инфицирование Helicobacter pylori, частое употребление в пищу разнообразных канцерогенных пищевых добавок. Немаловажное значение имеют хронические стрессы.

Гиперплазия покровного эпителия желудка

Слизистая стенка желудка покрыта столбчатым, однослойным эпителием, который может гиперплазироваться под воздействием определённых факторов. Гиперплазия слизистой желудка считается опасной патологией из-за высокого риска озлокачествления.

В результате гиперплазии происходит не только разрастанием эпителия, но и формируются определённые структурные изменения. Цитологическое исследование наглядно демонстрирует увеличение клеток в объёме, вытеснение ядра в сторону основания, а также накопление муцина в цитоплазме.

Гиперплазия антрального отдела желудка

Довольно часто гиперпластические изменения регистрируются именно в антральном отделе желудка. Объясняется этот феномен тем, что данный отдел является замыкающим и именно из него пищевой комок попадает в просвет кишечника. На антральный отдел приходится треть всего желудка. Замыкающий отдел желудка чаще всего подвергается различным заболеваниям, т.к. испытывает максимальные нагрузки.

Функциональные обязанности антрального желудка основываются на перетирании поступившей пищи и дальнейшее проталкивание пищевого комка в просвет двенадцатиперстной кишки. Чаще всего именно в антральном отделе желудка диагностируются различные формы гиперплазий. Самой распространенной причиной развития гиперплазии является хронический гастрит.

Железистая гиперплазия

Гиперпластические изменения могут коснуться и клеток, которые выполняют функции желез. В этом случае на слизистой оболочке формируются полиповидные образования, тело которых представлено железистыми клетками. Наросты могут иметь овальную или круглую форму. В сравнении с другими формами гиперплазии железистая встречается крайне редко.

Фовеолярная гиперплазия

Также известна как регенеративный полипоз. Что такое фовеолярная гиперплазия? Патология характеризуется разрастанием и уплотнением складок слизистой стенки желудка. Чаще всего причиной заболевания является чрезмерно частое употребление препаратов из группы НПВС. Для данной формы гиперплазии характерна яркая клиническая картина.

Фолликулярная гиперплазия

В медицинской литературе также встречается, как лимфофолликулярная. Механизм развития патологии заключается в скоплении множественных лимфоцитов в фолликулы, что приводит к утолщению и разрастанию ткани. Чаще всего провоцирующим фактором является гастрит. Фолликулярная гиперплазия считается крайне опасной формой из-за высокого риска озлокачествления.

Причины

Причины гиперплазии, в том числе и при поражении желудка, на сегодняшний день недостаточно изучены. Однако принято выделять несколько предрасполагающих факторов:

• изменения в нервной регуляции желудка;
• различные инфекционные поражения, в том числе и Helicobacter pylori;
• изменения гормональной регуляции;
• наличие воспалительных процессов;
• негативное воздействие канцерогенных веществ;
• наследственная, генетическая предрасположенность;
• изменения в секреторной работе желудка;
• наличие язвенных дефектов, гастрита, эрозий.

Симптомы

Выявить заболевание на самой начальной стадии довольно сложно, т. к. у пациентов практически полностью отсутствует какая-либо симптоматика. Увеличение числа клеток не доставляет дискомфорта. Болевой синдром не проявляется даже когда начинают разрастаться полипы. При чрезмерном их разрастании отмечаются затруднения при глотании пищи, в некоторых случаях появляется выраженный болевой синдром и сильное кровотечение.

По мере прогрессирования патологии пациенты начинаются предъявлять жалобы на нарушения в работе желудка, отмечаются проблемы с пищеварением. Основные симптомы:

• изжога;
• болевые ощущения, возникающие сразу после приёма пищи либо при длительном голодании, боль может носить кратковременный или постоянный характер;
• запоры;
• усиленное газообразование, метеоризм;
• рвота, тошнота;
• отрыжка кислым содержимым;
• анемия;
• головокружения;
• чувство ломоты во всём теле;
• отказ от приёма пищи.

Анализы и диагностика

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и выяснения жалоб, беспокоящих пациента. Дополнительно проводятся следующие исследования:

• Гастроскопия. Стенки желудка исследуются через эндоскоп.
• Биопсия. При помощи гистологического анализа удаётся установить точный диагноз, определить вид патологических изменений и причины развития заболевания. Материал для биопсии берется во время гастроскопии.

Лечение

Терапию начинаются с соблюдения диеты и назначения медикаментов. При чрезмерном разрастании полипов прибегают к хирургическому лечению.

Диета является неотъемлемым компонентном комплексной терапии гиперплазии желудка. Диетическое питание основано на употреблении в пищу щадящих продуктов питания. Основное меню во многом зависит от первичного заболевания, которое послужило причиной разрастания слизистой оболочки. Пациентам с гипеплазией рекомендовано придерживаться дробного режима питания, желательно до 5 приёмов пищи в сутки небольшими порциями. Запрещенные напитки:

• алкогольсодержащая продукция;
• крепкий чай;
• сильно газированные напитки.

Полезно употребление постного мяса и рыбы. Блюда лучше готовить методом тушения, варки, на пару. Необходимо полностью исключить из рациона слишком горячие блюда, а также жареную, солёную и копченую пищу.

Доктора

Лекарства

Медикаментозная терапия направлена на устранение основной причины, вызвавшей патологические изменения в органе. Если причиной заболевания стал бактериальный инфекционный агент, то назначают противомикробные препараты и антибиотики. Параллельно назначаются гепатопротекторы (Гептрал, Эссенциале Форте, Фосфоглив). Довольно часто гастроэнтерологи назначают лекарственные средства, понижающие кислотность желудочного сока. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Хайрабезол) показаны при выявлении повышенного уровня рН по результатам анализов. При изменении гормонального фона назначают гормональные средства.

Процедуры и операции

Для удаления наростов на слизистой оболочке применяется эндоскопическая полипэктомия. В запущенных случаях проводится открытая полостная операция с удалением части желудка.

Прогноз

Прогноз считается благоприятным при своевременном выявлении гиперплазии и раннем начале терапии. Эффективное лечение на ранней стадии патологии позволяет предотвратить чрезмерное разрастание слизистой оболочки желудка. Важное значение имеет степень выраженности заболевания и тип гиперплазии. Соблюдение всех рекомендаций позволяет остановить процесс.

Список источников

• Звенигородская Л.А., Бондаренко Е.Ю., Морозов И.А., Чикунова Б.З. «Клинические особенности и роль НР у пожилых больных с язвенной болезнью».
• РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №1 от 11.03.2006
• Хавкин А.И., Жихарева Н.С., Рачкова Н.С., «Современные принципы терапии язвенной болезни», РМЖ» №3 от 02.02.2005
• Костюкевич О.И. «Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению», «РМЖ» №28 от 10.12.2010.

10 июня 2021 года Министерство здравоохранения Российской Федерации одобрило препарат Зенлистик™ в качестве комбинации c эндокринной терапией для адъювантного лечения положительного по гормональным рецепторам (HR+) и отрицательного по рецептору эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2-) рака молочной железы на ранних стадиях с поражением региональных лимфатических узлов и высоким риском развития рецидива. Таким образом, Зенлистик™ является первым и единственным препаратом из группы ингибиторов циклин-зависимых киназ 4/6, одобренным в комбинации с адъювантной гормональной терапией за последние 20 лет в рамках данного показания и доказавший эффективность в ходе проведенного клинического исследования.

Лечение препаратом Зенлистик™ снижало риск развития рецидива рака молочной железы на 29%, что характеризуется клинически значимым увеличением выживаемости без признаков инвазивного заболевания.

Приблизительно у 20-30% пациентов с ГР+, HER2- РМЖ на ранних стадиях в дальнейшем развивается неизлечимое метастатическое заболевание, и регистрация препарата Зенлистик™ в качестве адъювантной терапии может быть новым методом лечения для такой группы больных.

«Это одобрение характеризует Зенлистик™ как первый и единственный препарат из группы ингибиторов циклин-зависимых киназ 4/6, который зарегистрирован для лечения ГР+, HER2- рака молочной железы на ранних стадиях с высоким риском развития рецидива и является первой успешной опцией в дополнение к адъювантной эндокринной терапии за последние двадцать лет, – заявила Ирина Запорожец, генеральный директор филиала «Лилли» в России и СНГ. – Мы понимаем, что пациенты хотят сделать все возможное, чтобы уменьшить риск возвращения рака в надежде жить полной, свободной от болезни жизнью, и мы гордимся тем, что можем предложить им такое лечение. Мы хотим поблагодарить врачей, медицинских сестер, пациентов, тех, кто ухаживает за ними, и всех, кто принимает участие в клиническом исследовании monarchE».

Это одобрение основывается на результатах исследования 3 фазы monarchE, в котором основной критерий эффективности был достигнут при втором промежуточном анализе эффективности: было показано статистически значимое увеличение выживаемости без признаков инвазивного заболевания (IDFS). При анализе результатов препарат Зенлистик™ в комбинации с эндокринной терапией снижал риск развития рецидива рака молочной железы на 29% по сравнению с применением одной стандартной адъювантной эндокринной терапии у пациентов с ГР+, HER2- раком молочной железы на ранних стадиях и высоким риском развития рецидива с поражением региональных лимфатических узлов (ОР 0,71 [95% ДИ 0,58-0,87], номинальное значение p=0,0009 (2-стороннее)). Это увеличение наблюдалось во всех заранее выбранных подгруппах, и абсолютная разница составила 3% для IDFS между группами лечения (92,3% в группе Зенлистик™ и 89,3% в контрольной группе) через два года. Добавление препарата Зенлистик™ к эндокринной терапии приводило также к увеличению выживаемости без отдаленных метастазов (DRFS), что означает, что в группе пациентов, получавших Зенлистик™ + эндокринная терапия, было меньше случаев метастатической стадии заболевания по сравнению с пациентами в группе стандартной эндокринной терапии. Комбинация Зенлистик™ + эндокринная терапия снижала риск развития метастатической стадии заболевания на 31% (ОР 0,69 [95% ДИ 0,55-0,86], номинальное значение p=0,0009 (2-стороннее)), с наибольшим снижением частоты развития метастазов в печень и кости. Показатели 2-летней выживаемости без отдаленных метастазов составили 93,8% в группе Зенлистик™ и 90,8% в контрольной группе. Препарат Зенлистик™ стабильно снижал риск развития отдаленных метастазов в популяции всех рандомизированных пациентов согласно назначенному лечению и во всех заранее определенных подгруппах [1,2]. Данные по безопасности из исследования monarchE соответствовали известному профилю безопасности препарата Зенлистик™, и новых данных по токсичности зарегистрировано не было. Наиболее частыми нежелательными явлениями (≥10%) были диарея, нейтропения, утомляемость, лейкопения, боль в животе, тошнота, анемия, артралгия, приливы, лимфопения, тромбоцитопения, рвота, запор, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, снижение аппетита, головная боль, кашель и лимфостаз. 17,2% пациентов прекратили терапию вследствие нежелательных явлений в группе Зенлистик™ + эндокринная терапия по сравнению с 0,8% пациентов в группе применения одной ЭТ. Причины прекращения терапии включают диарею (5,1%), утомляемость (1,9%) и нейтропению (0,9%). Многие случаи досрочного прекращения терапии из-за нежелательных явлений произошли в первые месяцы лечения. Большинство пациентов, которым требовались временная приостановка терапии или снижение дозы после нежелательных явлений, были в состоянии продолжать исследуемое лечение [2]. Частота развития диареи 3/4 степени была низкой: у 7,6% пациентов отмечалась диарея 3 степени, и 5,1% пациентов прекратили терапию вследствие этого нежелательного явления. Большинство случаев диареи в группе препарата Зенлистик™ приходилось на ранний этап лечения и были кратковременными: медиана времени до начала (все степени тяжести) составляла восемь дней, а медиана времени до разрешения нежелательного явления (2-3 степени) составляла 5-6 дней. В большинстве случаев осуществлялось проактивное ведение диареи в соответствии с имеющимися схемами лечения.

В исследование monarchE было рандомизировано 5 637 пациентов с ГР+, HER2- РМЖ на ранних стадиях и высоким риском развития рецидива более чем в 600 центрах 38 стран. Высокий риск развития рецидива определялся следующими характеристиками заболевания: либо ≥4 пораженных подмышечных лимфатических узлов, либо 1-3 пораженных подмышечных лимфатических узлов и по крайней мере один из следующих критериев: размер опухоли ≥5 см, 3 гистологическая степень злокачественности или показатель Ki-67 ≥20%. Пациенты получали лечение препаратом Зенлистик™ в течение двух лет в комбинации с эндокринной терапией (период лечения) или до момента соответствия критериям прекращения лечения. Пациенты в обеих группах будут получать эндокринную терапию в течение 5-10 лет в зависимости от клинических показаний (2 года в ходе исследования и еще 3-8 лет в ходе длительного последующего наблюдения).

Одобрение препарата Зенлистик™ при ГР+, HER2- РМЖ на ранних стадиях основывается на известном профиле данного препарата, который ранее был одобрен для лечения ГР+, HER2- распространенного или метастатического рака молочной железы. Десятки тысяч пациентов во всем мире уже получили лечение препаратом Зенлистик™ при метастатической стадии заболевания.

С 1 января 2021 года лекарственный препарат Зенлистик™, во всех доступных формах выпуска и дозировках, включен в перечень ЖНВЛП [3]. Абемациклиб в комбинации с ингибитором ароматазы, в комбинации с фулвестрантом и в качестве монотерапии выделен в отдельные КСГ для дневного стационара, на уровнях, покрывающих стоимость терапии [4].

«С учетом наличия препарата Зенлистик™ в списке ЖНВЛП и рубрикаторе КСГ, в настоящий момент пациенты, нуждающиеся в терапии раннего рака молочной железы с неблагоприятным прогнозом, имеют возможность получить лечение, включающее Зенлистик™, как в рамках льготного лекарственного обеспечения, так и в рамках системы ОМС», – прокомментировала директор отдела по связям с общественными и государственными организациями и доступу препаратов на рынок филиала «Лилли» в России и СНГ Наталия Парфенова.

Ссылки:

[1] – Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al; monarchE Committee Members and Investigators. Abemaciclib combined with endocrine therapy for the adjuvant treatment of HR+, HER2-, node-positive, high-risk, early breast cancer (monarchE) [published online ahead of print, September 20, 2020]. J Clin Oncol. doi:10.1200/JCO.20.02514.

[2] – SABCS 2020 PO Presentation: O’Shaughnessy JA, Johnston S, Harbeck N, et al. Primary outcome analysis of invasive disease-free survival for monarchE: Abemaciclib combined with adjuvant endocrine therapy for high risk early breast cancer. Oral presentation at: San Antonio Breast Cancer Symposium; December, 2020: San Antonio, TX.

[3] – Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2020 г. №3073-р.

[4] – Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования МЗРФ и ФФОМС от 29.12.2020. Государственный реестр предельных отпускных цен.

Зенлистик™ – торговое наименование, зарегистрированного в России лекарственного препарата с международным непатентованным наименованием «абемациклиб».

О компании «Лилли»

Компания «Лилли» — международная инновационная фармацевтическая компания, основанная в 1876 г. На протяжении более чем 140 лет компания «Лилли» разрабатывает методы помощи пациентам в области эндокринологии, онкологии, психиатрии, инфекционных заболеваний, неврологии, кардиологии, урологии и аутоиммунных заболеваний. Более 25 лет своего присутствия в России компания работает на благо российских пациентов и медицинских специалистов. В России «Лилли» зарегистрировала около 30 препаратов для лечения социально значимых заболеваний. Компания вносит значительный вклад в развитие российского здравоохранения с помощью научных исследований и разработок, передачи технологий, развития партнёрств и образовательных инициатив. Чтобы узнать больше о «Лилли», посетите наш сайт lilly.ru

Распад опухоли — это закономерное следствие слишком активного роста ракового узла по периферии или осложнение избыточно высокой реакции распространённого злокачественного процесса на химиотерапию.

Не каждому пациенту доводится столкнуться с тяжелой проблемой распада ракового процесса, но при любой интенсивности клинических проявлений инициируемое распадом злокачественной опухоли состояние непосредственно угрожает жизни и радикально меняет терапевтическую стратегию.

Распад опухоли: что это такое?

Распад — это разрушение злокачественного новообразования, казалось бы, что именно к распаду необходимо стремиться в процессе противоопухолевой терапии. В действительности при химиотерапии происходит уничтожение раковых клеток, только убийство органичное и не массовое, а единичных клеток и небольших клеточных колоний — без гибели большого массива ткани с выбросами в кровь из распадающихся клеток токсичного содержимого.

Под действием химиотерапии клетки рака приходят не к распаду, а к процессу апоптоза — программной смерти. Останки раковых клеток активно утилизируются фагоцитами и уносятся прочь от материнского образования, а на месте погибших возникает нормальная рубцовая ткань, очень часто визуально не определяющаяся.

Регрессия злокачественного новообразования в форме апоптоза происходит медленно, если наблюдать за новообразованием с перерывами в несколько дней, то заметно, как по периферии раковый узел замещается совершенно нормальной тканью и сжимается в размере.

При распаде раковый конгломерат не замещается здоровыми клетками соединительной ткани, мертвые клеточные пласты формируются в очаг некроза, отграничивающийся от остальной раковой опухоли мощным воспалительным валом. Внутри злокачественного новообразования некроз не способен организоваться и заместиться рубцом, он только увеличивается, захватывая новые участки ракового узла, походя разрушая опухолевую сосудистую сеть. Из мертвого очага в кровь поступают продукты клеточного гниения, вызывая интоксикацию.

При некоторых злокачественных болезнях крови или лимфатической ткани на фоне химиотерапии тоже возникает распад, но без формирования зоны некроза, при этом массово погибающие раковые клетки выбрасывают в кровь свое содержимое, которое не успевает утилизироваться фагоцитами, «забивает» почки и заносится в сосуды других органов.

Массированный выброс клеточного субстрата становится причиной тяжелейшей интоксикации, способной привести к смерти.

Причины распада злокачественной опухоли

Инициируют распад ракового образования всего только две причины: сама жизнедеятельность клеток злокачественной опухоли и химиотерапия.

Первая причина спонтанного — самопроизвольного распада характерна для солидных новообразований, то есть рака, сарком, злокачественных опухолей головного мозга и меланомы. Вторая причина распада типична для онкогематологических заболеваний — лейкозов и лимфом, при онкологических процессах встречается чрезвычайно редко.

С течением времени центральная часть злокачественного новообразования любой морфологической принадлежности начинает испытывать трудности с доставкой питательных веществ. Происходит это из-за того, что раковые клетки размножаются быстрее, чем формируется «кормящая» их сосудистая сеть. Голодающие клеточные пласты погибают, что проявляется распадом с образованием зоны некроза, отграниченной от живой опухолевой ткани, с постепенным формированием полости, в которой протекают процессы медленного гниения.

Если некротическая полость находится близко к коже, то может прорваться наружу в виде распадающегося «гнойника» и образованием незаживающей язвы, к примеру, молочной железы. В легком при рентгене внутри ракового узла с распадом будет видна тёмная «дырка» с отдельно расположенным внутри островковым кусочком некротической ткани — секвестром.

Второй вариант распада, типичный для онкогематологических заболеваний, можно констатировать по клиническим симптомам тяжелейшей интоксикации с осложнениями — тумор-лизис-синдрому (СОЛ) и биохимическим анализам крови, где резко повышена концентрация мочевой кислоты, калия и фосфора, но существенно снижен кальций. Конкретная побудительная причина для развития СОЛ — обширное злокачественное поражение с очень высокой чувствительностью к химиотерапии.

При онкологических процессах — раках, саркомах, меланоме реакция на цитостатики преимущественно умеренная и не столь стремительная, поэтому СОЛ принципиально возможен только в исключительных случаях мелкоклеточного, недифференцированного или анаплазированного злокачественного процесса.

Симптомы распада злокачественной опухоли

Клиническим итогом спонтанного распада раковой опухоли становится хроническая интоксикация, нередко сочетающаяся с симптомами генерализованного воспаления вследствие образования гнойного очага. Симптомы разнообразны, но у большинства отмечается прогрессивно нарастающая слабость, повышение температуры от субфебрильной до лихорадки, сердцебиение и даже аритмии, изменение сознания — оглушенность, нарушение аппетита и быстрая потеря веса.

Локальные проявления спонтанного разрушения раковой опухоли определяются её локализацией:

• рак молочной железы, меланома и карцинома кожи, опухоли ротовой полости — гнойная, обильно секретирующая открытая язва с грубыми подрытыми краями, часто источающая гнилостный запах;
• распадающаяся карцинома легкого — при прободении некротической полости в крупный бронх возникает приступообразный кашель с гнойной мокротой, нередко с прожилками крови, иногда случается обильное легочное кровотечение;
• разрушение новообразования органов желудочно-кишечного тракта — развитие локального перитонита при прободении ракового конгломерата в брюшную полость, кровотечение с чёрным стулом и рвотой кофейной гущей;
• распадающаяся карцинома матки — интенсивные боли внизу живота, нарушение мочеиспускания и дефекации при образование гнойных свищей.

Синдром опухолевого лизиса при лейкозах и лимфомах потенциально смертельное состояние, приводящее:

• в первую, очередь к осаждению кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах с выключением функции и острой почечной недостаточностью;
• дополнительно повреждает почки быстрое закисление крови — лактатацидоз;
• снижение уровня кальция и повышение фосфатов инициирует судорожный синдром, дополняемый неврологическими проявлениями вследствие выброса цитокинов;
• повышения калия негативно отражается на сердечной деятельности;
• выброс биологически-активных веществ из клеток приводит к повышению проницаемости мелких кровеносных сосудов, что снижает уровень белков и натрия крови, уменьшает объем циркулирующей плазмы, клинические проявляется падением давления и усугублением поражения почек;
• обширные и глубокие нарушения метаболизма во всех системах органов с исходом в полиорганную недостаточность.

Лечение распада опухоли

Для эффективного лечения распадающегося опухолевого конгломерата необходимо восстановление внутриопухолевого питания посредством быстрого формирования новой сосудистой сети, что совершенно невозможно. Поэтому при спонтанном распаде прибегают к симптоматической терапии, в том числе паллиативным хирургическим — «санитарным» вмешательствам.

Формально при распадающейся опухоли невозможна радикальная операция, зачастую заболевание считается неоперабельным, но химиотерапия и облучение исключаются из программы, потому что способны усугубить некроз. Отчаянное положение пациента и вероятность массированного кровотечения из изъеденного раком крупного сосуда оправдывает выполнение паллиативной операции, основная цель которой — удаление очага хронического воспаления и интоксикации.

Синдром лизиса опухоли лечится многочасовыми капельными вливаниями при усиленном диурезе — выведении мочи, связыванием мочевой кислоты специальными лекарствами. Одновременно поддерживается работа сердечно-сосудистой системы, купируется интоксикация и воспаление. При развитии острой почечной недостаточности проводится гемодиализ.

Синдром лизиса опухоли сложно лечить, но можно предотвратить или хотя бы уменьшить его проявления. Профилактика начинается за несколько дней до курса химиотерапии и продолжается не менее трёх суток после завершения цикла. Кроме специальных препаратов, выводящих мочевую кислоту, назначаются продолжительные капельницы, вводятся недостающие микроэлементы, а избыточные выводятся или связываются другими лекарствами.

Профилактика лизиса опухоли стала стандартом лечения онкогематологических больных, чего нельзя сказать об онкологических пациентах с распадающимися злокачественными процессами, которым очень сложно найти хирурга, готового выполнить паллиативную операцию. Во вмешательстве по санитарным показаниям отказывают из-за сложности выхаживания тяжелого больного после обширного хирургического вмешательства. В нашей клинике никому не отказывают в помощи.

Список литературы

1. Cairo M.S., Bishop M. /Tumour lysis syndrome: New therapeutic strategies and classification// Brit. J Haematol// 2004; 127.
2. Howard S.C., Jones D.P., Pui C-H. /The Tumor Lysis Syndrome// N Engl J Med.; 2011;364(19).
3. Jeha S. /Tumor lysis syndrome// Semin Hematol 2001; 38
4. Sarno J./ Prevention and Management of Tumor Lysis Syndrome in Adults With Malignancy// J Adv Pract Oncol.; 2013; 4(2).
5. Wossmann W., Schrappe M., Meyer U. et al./ Incidence of tumor lysis syndrome in children with advanced stage Burkitt’s lymphoma/leukemia before and after introduction of prophylactic use of urate oxidase//Ann Hematol, 2003.