Превысить норму как пишется

фармакодинамика. Обезболивающее средство кеторолака трометамин — ненаркотический анальгетик. Это НПВП, который проявляет противовоспалительную и слабую жаропонижающую активность. Кеторолака трометамин ингибирует синтез простагландинов и является анальгетиком периферического действия. Кеторолак не оказывает известного влияния на опиатные рецепторы. После применения кеторолака трометамина в контролируемых клинических исследованиях не наблюдалось явлений, которые бы свидетельствовали об угнетении дыхания. Кеторолака трометамин не вызывает сужения зрачков.

Фармакокинетика. Кеторолака трометамин быстро и полностью абсорбируется в ЖКТ с С_max 0,87 мг/кг в плазме крови через 45 мин после приема однократной дозы 10 мг. У здоровых добровольцев конечный Т_½ из плазмы крови составляет в среднем 5,4 ч. У лиц пожилого возраста (средний возраст 72 года) он составляет 6,2 ч. Более 99% кеторолака в плазме крови связывается с белками плазмы крови. Кеторолак очень трудно проникает в ткань мозга. Незначительное его количество может быть обнаружено в грудном молоке. В организме здорового человека метаболизируется менее 50% введенной дозы. Важными метаболитами являются глюкуронид-конъюгат и 4-гидрокси-кеторолак, метаболиты которых уже неактивны. У человека после применения однократной или многократных доз фармакокинетика кеторолака является линейной. Стабильный уровень в плазме крови достигается через 1 день при применении 4 раза в сутки. При длительном дозировании изменений не наблюдалось. У здоровых добровольцев конечный Т_½ из плазмы крови составляет 4–6 ч (в среднем 5,4 ч). Т_½ из плазмы крови возрастает у пациентов с почечной недостаточностью и у пожилых пациентов. У лиц пожилого возраста (средний возраст 72 года) он составляет 6,2 ч После введения однократной в/в дозы объем распределения составляет 0,25 л/кг, Т_½ — 5 ч, а клиренс — 0,55 мл/мин/кг. Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов (конъюгатов и p-гидроксиметаболитов) является моча (90%), а остальное количество выводится с калом. Диета, богатая жирами, снижает скорость абсорбции, но не объем, в то время как антациды не влияют на абсорбцию кеторолака.

кратковременное лечение боли умеренной интенсивности, включая послеоперационную боль. Максимальная длительность лечения — 5 дней.

таблетки желательно принимать во время или после еды.

С целью минимизации побочных эффектов препарат следует применять в минимальной эффективной дозе в течение кратчайшего периода времени, которое необходимо для контроля симптомов.

Длительность лечения (парентеральное введение с последующим пероральным применением) не должна превышать 5 дней.

Взрослым Кетанов назначают по 10 мг каждые 4 или 6 ч при необходимости. Не рекомендуется применять препарат в дозах, превышающих 40 мг/сут.

Если лечение является продолжением инъекционного лечения:

– пациентам в возрасте от 16 до 64 лет, с массой тела не менее 50 кг и с нормальной функцией почек сначала вводят 20 мг, после чего вводят 10 мг каждый раз максимум 4 раза в сутки с интервалом от 4 до 6 ч;

– пациенты с массой тела менее 50 кг, пациенты пожилого возраста, пациенты с нарушением функции почек — 10 мг максимум 4 раза в сутки с интервалом от 4 до 6 ч.

Для пациентов, которые получают парентерально кеторолак и которым назначен кеторолак перорально в форме таблеток, суммарная комбинированная суточная доза не должна превышать 90 мг (60 мг для лиц пожилого возраста, пациентов с нарушением функции почек и пациентов с массой тела <50 кг). Пациентов необходимо переводить на пероральное применение препарата как можно раньше.

Пациенты пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста имеют более высокий риск развития тяжелых осложнений, в частности со стороны пищеварительного тракта. Во время лечения с применением НПВП следует регулярно наблюдать за состоянием пациента, обычно рекомендуется больший интервал между применением препарата, например 6–8 ч.

Дети. Не применять детям до 16 лет.

• повышенная чувствительность к кеторолаку или другим НПВП или любому компоненту препарата;
• проявления гиперчувствительности, такие как БА, ринит, ангионевротический отек или крапивница в анамнезе, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• желудочно-кишечное кровотечение или перфорация активная или в анамнезе, связанные с приемом НПВП;
• активная рецидивирующая язва/желудочно-кишечное кровотечение (два и более эпизодов) в стадии обострения или в анамнезе;

• не применять как анальгезирующее средство перед и во время оперативного вмешательства и после манипуляций на коронарных сосудах в связи с угнетением агрегации тромбоцитов, что может вызвать кровотечение;
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушения свертывания крови и высокий риск кровотечения, а также в послеоперационном периоде, если существует высокий риск кровотечения или неполного гемостаза;
• полный или частичный синдром носовых полипов, отек Квинке или бронхоспазм, одновременное лечение другими НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ), ацетилсалициловой кислотой, варфарином, окспентоксифиллином, пробенецидом или солями лития, антикоагулянтами, включая низкие дозы гепарина (2500–5000 ЕД каждые 12 ч);
• нарушения гемопоэза неизвестной этиологии;

• тяжелая сердечная недостаточность;
• БА в анамнезе;

• печеночная или умеренная и тяжелая почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови более 160 мкмоль/л);

• риск возникновения почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости;
• гиповолемия, дегидратация;
• период беременности, схваток, родов и кормления грудью;
• дети и подростки в возрасте младше 16 лет.

со стороны пищеварительной системы: пептическая язва, перфорация или желудочно-кишечное кровотечение, иногда фатальное (особенно у лиц пожилого возраста), тошнота, сухость во рту, диспепсия, боль в животе, ощущение дискомфорта в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, рвота с примесь крови, гастрит, эзофагит, диарея, отрыжка, запор, метеоризм, ощущение переполнения желудка, мелена, ректальное кровотечение, стоматит, язвенный стоматит, рвота, кровоизлияние, перфорация, панкреатит, обострение колита и болезни Крона.

Со стороны иммунной системы (гиперчувствительность): сообщалось о развитии реакций повышенной чувствительности, которые включают неспецифические аллергические реакции и анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, реактивность респираторного тракта, включая БА, ухудшение течения БА, бронхоспазм, отек гортани или одышку, а также разнообразные нарушения со стороны кожи, которые включают сыпь разных типов, зуд, крапивницу, приливы, пурпуру, ангионевротический отек, артериальную гипотензию и в единичных случаях — эксфолиативный и буллезный дерматит (включая эпидермальный некролиз и мультиформную эритему).

Такие реакции могут наблюдаться у пациентов с/без известной гиперчувствительности к кеторолаку или другим НПВП. Они также могут наблюдаться у лиц, у которых в анамнезе был ангионевротический отек, бронхоспастическая реактивность (например БА или аденоидные вегетации). Анафилактические реакции могут иметь фатальные последствия.

Метаболические нарушения и расстройства питания: гипонатриемия, гиперкалиемия, анорексия.

Со стороны системы крови: пурпура, тромбоцитопения, нейтропения, агранулоцитоз, апластическая и гемолитическая анемия, эозинофилия.

Со стороны ЦНС и психаитрические нарушения: головокружение, головная боль, гиперкинезия, нервозность, парестезия, функциональные нарушения, депрессия, эйфория, судороги, неспособность сконцентрироваться, бессонница, недомогание, повышенная утомляемость, возбуждение, необычные сновидения, спутанность сознания, галлюцинации, дисгевзия, асептический менингит с соответствующей симптоматикой (ригидность мышц шеи, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка и дизориентация), психотические реакции, нарушение мышления.

Со стороны органа зрения: нарушение зрения, нечеткость зрительного восприятия, неврит зрительного нерва.

Со стороны органа слуха: потеря слуха, шум в ушах, вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: приливы крови к лицу, брадикардия, бледность, АГ, артериальная гипотензия, пальпитация, боль в области грудной клетки, возникновение отеков, сердечная недостаточность.

Данные клинических и эпидемиологических исследований свидетельствуют, что применение некоторых НПВП, особенно в высоких дозах и длительное время, может ассоциироваться с повышенным риском развития артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда или инсульт).

Хотя при применении кеторолака такие реакции не наблюдались, однако невозможно исключить риск их возникновения.

Со стороны органов дыхания: одышка, БА, отек легких.

Со стороны гепатобилиарной системы: нарушение функции печени, гепатит, желтуха и печеночная недостаточность, гепатомегалия, нарушения функциональных лабораторных показателей.

Со стороны кожи: зуд, крапивница, потливость, фоточувствительность кожи, синдром Лайелла, буллезные реакции, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (очень редко), эксфолиативный дерматит, макулопапулезные высыпания.

Нарушения опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: миалгия, функциональные расстройства.

Со стороны мочевыделительной системы: повышенная частота мочеиспускания, олигурия, ОПН, гемолитический уремический синдром, боль в боку (с/без гематурии), повышенное содержание мочевины и креатинина в плазме крови, интерстициальный нефрит, задержка мочи, нефротический синдром, почечная недостаточность.

Со стороны репродуктивной системы: женское бесплодие.

Другие: послеоперационное кровотечение из раны, гематома, носовое кровотечение, увеличение продолжительности кровотечения, астения, недомогание, анорексия, отеки, увеличение массы тела, усиленная жажда.

эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что кеторолак может быть связан с высоким риском желудочно-кишечной токсичности по сравнению с другими НПВП, особенно когда он применяется вне разрешенных показаний и/или в течение длительного периода времени.

Для снижения риска развития нежелательных эффектов лечение кеторолаком должно проводиться в течение наименьшего промежутка времени и в наиболее низких дозах, необходимых для контроля боли. Максимальная продолжительность лечения не должна превышать 5 дней.

Желудочно-кишечное кровотечение, образование язв и перфорация. В случае применения НПВП сообщалось о желудочно-кишечных кровотечениях, образовании язв или перфорации, которые могут быть летальными, в любое время в течение лечения с или без симптомов-предвестников или тяжелых нарушений со стороны пищеварительного тракта в анамнезе. Риск развития тяжелых желудочно-кишечных кровотечений зависит от дозировки препарата. Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений, язвы или перфорации возрастает с повышением дозы НПВП, включая и кеторолак, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, и у пациентов пожилого возраста. Риск возникновения эпизода клинически значимого кровотечения зависит от дозы. Таким пациентам следует начать лечение с наиболее низкой доступной дозы. Это, в частности, касается пациентов пожилого возраста и ослабленных пациентов, принимающих кеторолак в средней суточной дозе выше 60 мг. Наибольшее количество летальных случаев вследствие развития желудочно-кишечных побочных реакций, связанных с приемом НПВП, наблюдалось у пожилых или истощенных пациентов. Следует предупредить таких пациентов о необходимости сообщать о любых необычных симптомах со стороны ЖКТ (особенно желудочно-кишечных кровотечениях), особенно на начальных стадиях лечения. Для этих пациентов, а также для пациентов, одновременно принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, которые могут повышать риск для пищеварительного тракта, следует рассмотреть возможность комбинированного лечения с защитными средствами (например, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы). Кетанов должен с осторожностью применяться у пациентов, получающих одновременно медикаментозное лечение, которое может повышать риск образования язв или кровотечения, таких как пероральные кортикостероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарные средства, такие как ацетилсалициловая кислота. НПВП следует применять с осторожностью у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).

В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или образования язв у пациентов, получающих Кетанов, курс лечения следует прекратить.

Гематологические эффекты. Пациентам с нарушением свертывания крови не следует назначать Кетанов. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию, могут иметь повышенный риск кровотечения, если одновременно применять кеторолак (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ). За состоянием пациентов, получающих другие препараты, которые могут влиять на скорость остановки кровотечения, следует тщательно наблюдать при назначении им кеторолака. В контролируемых клинических исследованиях частота случаев значительного послеоперационного кровотечения составляла <1%. Кеторолак ингибирует агрегацию тромбоцитов и продлевает время кровотечения. У пациентов с нормальным временем кровотечения длительность кровотечения увеличивалась, но не выходила за нормальный диапазон значений 2–11 мин. В отличие от длительного влияния в результате применения ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов возвращается к норме в течение 24–48 ч после отмены кеторолака. Кеторолак не следует назначать пациентам, которые перенесли операцию с высоким риском кровотечения или неполной ее остановкой. Следует быть осторожным, если обязательная остановка кровотечения является критической. Гиповолемию следует скорректировать перед тем, как начинать применение кеторолака.

Дерматологические нарушения. Очень редко сообщалось о кожных реакциях, иногда с летальным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в связи с применением НПВП (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Повышенный риск таких реакций существует в начале лечения: возникновение этих реакций имеет место в большинстве случаев в течение первого месяца лечения. Кетанов следует отменить при первых признаках сыпи на коже, поражения слизистых оболочек или любых других признаках повышенной чувствительности (см. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ).

Повышение дозы кеторолака в таблетках выше, чем суточная доза 40 мг, не повышает его эффективность, но повышает риск развития побочных реакций. Кеторолак не вызывает зависимости, в случае прекращения приема препарата не было зафиксировано синдрома отмены.

Системная красная волчанка и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с системной красной волчанкой и различными смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита.

Задержка натрия, жидкости и отеки. Сообщалось о задержке жидкости, АГ и отеках во время применения кеторолака, поэтому его следует назначать с осторожностью пациентам с легкой и умеренной сердечной недостаточностью, АГ или подобными состояниями.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Пациенты с неконтролированной АГ, застойной сердечной недостаточностью, диагностированной ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями должны находиться под наблюдением врача, поскольку применение препарата может быть связано с несколько повышенным риском возникновения артериальных тромботических событий (например, инфаркта миокарда или инсульта). Клинические испытания и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение коксибов и некоторых НПВП (преимущественно в высоких дозах) может быть связано с несколько повышенным риском возникновения артериальных тромботических событий (например, инфаркт миокарда или инсульт). Хотя лечение кеторолаком не продемонстрировало повышение частоты тромботических событий, таких как инфаркт миокарда, данных недостаточно для того, чтобы исключить такой риск для кеторолака трометамола.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек и печени. С осторожностью назначают препарат пациентам с состояниями, которые приводят к уменьшению ОЦК и/или почечного кровотока, когда простагландины почек играют поддерживающую роль в обеспечении почечной перфузии. У этих пациентов необходимо контролировать функцию почек. Уменьшение объема следует корригировать и строго контролировать содержание в плазме крови мочевины и креатинина, а также объем выводимой мочи до достижения пациентом нормоволемии, поскольку существует риск развития почечной недостаточности в случае невыполнения этих рекомендаций. У пациентов, находящихся на почечном диализе, клиренс кеторолака был уменьшен приблизительно вдвое по сравнению с нормальной скоростью, а конечный Т_½ увеличивался приблизительно втрое.

Пациенты с нарушением функции печени вследствие цирроза не имели каких-либо клинически важных изменений в клиренсе кеторолака или конечного Т_½. Может наблюдаться граничное повышение значений по данным одного или более функциональных тестов печени (АлАТ/АсАТ). Эти отклонения от нормы могут быть временными, могут оставаться без изменений или могут прогрессировать при продолжении лечения. Если клинические признаки и симптомы указывают на развитие заболевания печени или если наблюдаются системные проявления, Кетанов следует отменить.

С осторожностью назначать кеторолак пациентам с кардиоваскулярными нарушениями в анамнезе.

Влияние на почки. Сообщалось, что ингибиторы биосинтеза простагландинов (включая НПВП) оказывают нефротоксическое действие. С осторожностью назначают препарат пациентам с нарушениями функции почек, сердца, печени и при наличии ранее перенесенных заболеваний почек, поскольку применение НПВП может приводить к ухудшению функции почек вследствие угнетения синтеза простагландинов (см. выше). Поскольку кеторолака трометамол и его метаболиты в основном выводятся почками, пациенты с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови >160 мкмоль/л) не должны принимать Кетанов. Пациентам с незначительными нарушениями функции почек назначают кеторолак в более низких дозах (не превышающих 60 мг/сут в/м или в/в), а также строго контролируют состояние почек у таких пациентов. Как и для других препаратов, которые ингибируют синтез простагландинов, сообщалось о случаях повышения в плазме крови уровня мочевины, креатинина и калия во время приема кеторолака трометамина, которые могут развиться после приема 1 дозы. Отмена препарата, как правило, приводит к восстановлению функции почек.

Нарушение дыхательной функции. Необходима осторожность в случае применения препарата у пациентов с БА (или с БА в анамнезе), поскольку сообщалось, что НПВП у таких пациентов ускоряет возникновение бронхоспазма.

Анафилактические реакции. Анафилактические/анафилактоидные реакции (включая, но не ограничиваясь, анафилаксией, бронхоспазмом, покраснением, сыпью, артериальной гипотензией, отеком гортани и ангионевротическим отеком) возникали у пациентов с гиперчувствительностью к ацетилсалициловой кислоте или любому другому НПВП или в/в введению кеторолака трометамола в анамнезе. Они также могут встречаться у людей с ангионевротическим отеком, бронхоспазмом (например, БА) и аденоидами. Анафилактоидные реакции, такие как анафилаксия, могут развиваться медленно. Поэтому кеторолака трометамол противопоказано применять пациентам с БА в анамнезе и пациентам с полным или частичным синдромом носовых полипов, ангионевротическим отеком и бронхоспазмом.

Влияние на фертильность. Применение кеторолака, как и любого препарата, который ингибирует синтез ЦОГ/простагландинов, может ослаблять фертильность и не рекомендуется для применения женщинам, планирующим беременность. Для женщин, которые не могут забеременеть или проходят обследование по поводу фертильности, следует рассмотреть вопрос об отмене кеторолака.

Период беременности и кормления грудью. Безопасность кеторолака в период беременности у человека не установлена. Около 10% кеторолака проникает через плаценту.

Учитывая известное влияние НПВП на сердечно-сосудистую систему плода (риск преждевременного закрытия артериального протока и легочная гипертензия), кеторолак противопоказан в период беременности, схваток и родов. Безопасность кеторолака в период беременности не установлена. Не было доказательств тератогенности у крыс или кроликов, изученных при токсичных для матери дозах кеторолака. У крыс наблюдали продолжение периода гестации и/или задержку родов. Сообщалось о врожденных нарушениях в связи с приемом НПВП у человека, однако их частота очень низкая и никакой связи установить нельзя. Начало родов может быть задержано, а длительность продлена в связи с угнетением сократительной функции матки. Повышается риск возникновения кровотечения как у матери, так и у ребенка.

Угнетение синтеза простагландинов при применении НПВП на ранних сроках беременности может приводить к порокам развития эмбриона/плода; порокам сердца и гастрошизису, нарушениям мочевыделительной системы с развитием олигогидрамниона после применения ингибиторов синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистой мальформации повышается от менее чем 1% до примерно 1,5%. Считается, что риск повышается с дозой и продолжительностью терапии.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске возникновения спонтанного аборта (выкидыша).

Кеторолак проникает в грудное молоко в низкой концентрации, поэтому Кетанов противопоказан в период кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Некоторые пациенты в случае применения кеторолака могут чувствовать сонливость, головокружение, вертиго, бессонницу, повышенную утомляемость, нарушение зрения, головную боль или депрессию. Если пациенты чувствуют вышеуказанные или другие аналогичные побочные эффекты, им не следует управлять транспортными средствами или работать с механизмами.

кеторолак легко связывается с белками плазмы крови (среднее значение — 99,2%), а степень связывания зависит от концентрации.

Препараты, которые нельзя применять одновременно с кеторолаком. В связи с возможностью возникновения побочных эффектов кеторолак нельзя назначать пациентам, принимающим другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, или пациентам, получающим ацетилсалициловую кислоту.

Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию тромбоксана и увеличивает время кровотечения. В отличие от длительных эффектов ацетилсалициловой кислоты, функция тромбоцитов восстанавливается в течение 24–48 ч после прекращения приема кеторолака. Антикоагулянты. Хотя в исследованиях не выявлено значительного взаимодействия между кеторолаком и варфарином или гепарином, одновременное применение кеторолака и терапии, влияющей на гемостаз, включая терапевтические дозы антикоагулянтов (варфарин), гепарин в профилактическом низкой дозировке (2500–5000 ЕД в 12 ч) и декстраны, может повышать риск кровотечения. Одновременное применение с антикоагулянтами (такими как варфарин) противопоказано.

Угнетение почечного клиренса лития некоторыми препаратами, которые ингибируют синтез простагландина, приводит к повышению плазменной концентрации лития. Сообщалось о случаях повышения концентрации лития в плазме крови во время терапии кеторолаком.

Пробенецид не следует вводить одновременно с кеторолаком в связи со снижением клиренса и объема распределения кеторолака, увеличением концентрации кеторолака в плазме крови и периода Т_½.

НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после приема мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить действие мифепристона.

В случае назначения кеторолака одновременно с окспентифиллином, наблюдается повышенная склонность к кровотечениям.

Лекарственные средства, которые в комбинации с кеторолаком следует назначать с осторожностью. Как и со всеми НПВП, с осторожностью одновременно назначают кортикостероидные препараты вследствие повышенного риска возникновения желудочно-кишечных язв или кровотечения. Существует повышенный риск развития желудочно-кишечного кровотечения, если НПВП назначать в комбинации с антиагрегантными средствами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.

Рекомендуется с осторожностью одновременно назначать метотрексат, поскольку сообщалось, что некоторые ингибиторы синтеза простагландинов уменьшают клиренс метотрексата и поэтому, возможно, повышают его токсичность.

У здоровых лиц с нормоволемией кеторолак снижает диуретический эффект фуросемида приблизительно на 20%. Одновременное назначение вместе с диуретиками может приводить к ослаблению диуретического эффекта и повышению риска нефротоксичности НПВП.

Кеторолак рекомендуется с осторожностью назначать одновременно с циклоспорином вследствие повышенного риска развития нефротоксичности.

Существует риск проявления нефротоксичности, если НПВП назначать вместе с такролимусом.

С особой осторожностью назначают препарат пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности. НПВП могут усиливать сердечную недостаточность, снижать скорость гломерулярной фильтрации и повышать уровень сердечных гликозидов в плазме крови в случае одновременного введения с сердечными гликозидами.

Кеторолак и другие НПВП могут ослаблять эффект антигипертензивных средств. В случае одновременного применения кеторолака с ингибиторами АПФ или антагонистами блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ существует повышенный риск нарушения функции почек (как правило, обратимого), особенно у пациентов со сниженным ОЦК в организме или у пациентов пожилого возраста. В случае применения данной комбинации у таких пациентов необходим тщательный мониторинг функции почек в начале лечения и периодически в течение терапии.

Опиоидные анальгетики (например, морфин, петидин) можно применять сочетанно, кеторолак не влияет на связывание опиоидных препаратов и не усиливает депрессию дыхания или седативное действие, которое вызывают опиоиды. Было продемонстрировано, что в случаях послеоперационной боли одновременное применение кеторолака с опиоидными анальгетиками снижало потребность в последних.

Пероральное введение таблеток кеторолака после приема пищи с высоким содержанием жира приводило к снижению пиковой концентрации кеторолака в плазме крови и увеличивало время достижения пиковой концентрации примерно на 1 ч. Антацидные средства не влияют на степень абсорбции.

Пациенты, принимающие одновременно НПВП и хинолоны, имеют повышенный риск развития судорог.

Сочетанное применение НПВП с зидовудином приводит к повышению риска гематологической токсичности. Существует повышенный риск гемартроза и гематомы у ВИЧ-инфицированных с гемофилией, которые одновременно получают зидовудин и ибупрофен.

Маловероятно, что следующие лекарственные средства взаимодействуют с кеторолаком. Кеторолак не влиял на связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro указывают на то, что при терапевтических концентрациях салицилата (300 мкг/мл) и более высоких связывание кеторолака снижалось приблизительно от 99,2 до 97,5%. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, парацетамола, фенитоина и толбутамида не влияли на связывание кеторолака с белками плазмы крови. Поскольку кеторолак является высокоактивным препаратом и имеющаяся его концентрация в плазме крови низкая, не ожидается, что он будет существенно замещать другие препараты, которые связываются с белками плазмы крови.

В исследованиях на животных и у людей не было свидетельств того, что кеторолака трометамин индуцирует или ингибирует ферменты печени, которые способны метаболизировать его или другие препараты. Следовательно, не ожидается, что кеторолак будет менять фармакокинетику других препаратов путем механизма индукции или ингибиции ферментов.

Противоэпилептические средства. Сообщалось о единичных случаях возникновения приступов эпилепсии во время одновременного применения кеторолака и противоэпилептических средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства. При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщалось о возникновении галлюцинаций.

Влияние на результаты лабораторных анализов. Кеторолак угнетает агрегацию тромбоцитов и может продлить время кровотечения.

симптомы: головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, пептические язвы, эрозивный гастрит, кишечно-желудочное кровотечение, гипервентиляция; редко — диарея, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, головокружение, звон в ушах, потеря сознания, иногда судороги. В случаях тяжелого отравления возможно развитие ОПН, поражение печени.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля. Необходимо обеспечить достаточный диурез. Следует тщательно контролировать функцию почек и печени. За состоянием пациентов следует наблюдать на протяжении 4 ч после приема потенциально токсического количества. Частые или длительные судороги следует лечить путем в/в введения диазепама. Другие меры могут быть назначены в зависимости от клинического состояния пациента. Терапия симптоматическая. Специфический антидот отсутствует. Диализ не выводит кеторолак из системы кровообращения.

в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте.

Кетанов (таблетки, р-р для инъекций) — нестероидный противовоспалительный и противоревматический препарат (согласно АТС-классификации), содержащий в качестве действующего вещества кеторолака трометамин. Кетанов показан для кратковременного (до 5 сут) купирования боли средней интенсивности, в том числе послеоперационной.

Кеторолак — ненаркотический анальгетик, который подавляет активность фермента ЦОГ в метаболическом каскаде арахидоновой кислоты и, таким образом, препятствует продукции простагландинов. Он реже, чем опиоидные анальгетики, вызывает такие побочные эффекты, как тошнота, угнетение дыхания и седация, что позволяет его применять для обезболивания в послеоперационный период (Rhiu S. et al., 2010).

Кеторолак был впервые одобрен FDA в США в 1989 г. И уже с 1990 г. широко вошел в клиническую практику, прежде всего в анестезиологии (Каратаев А.Е., 2011).

По химическому строению кеторолак — это гетероциклическое производное уксусной кислоты (Бутров А.В. и соавт., 2009). Согласно классификации ИЮПАК кеторолак — (+/-)-5-(бензоил)-2,3-дигидро-1Н-пирролизин-1-карбоновая кислота, 2-амино-2-(гидроксиметил)-пропан-1,3-диол.

Кеторолак обладает мощным анальгетическим эффектом. Так, в исследованиях показано, что одна таблетка 10 мг, введенная перорально пациентам-добровольцам после операции, обеспечила уменьшение выраженности боли, эквивалентное таковому, которое дает 10 мг морфина, введенного в/м. При этом при в/м введении не наблюдается местного раздражения тканей вводимым препаратом и повышения уровня КФК, что свидетельствует об отсутствии повреждения мышечной ткани. При закапывании в глаза 0,5% р-ра, кеторолак оказывал выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект, не вызывая раздражающего действия (Rooks W.H. 2nd et al., 1985).

В исследованиях на животных продемонстрировано подавление болевых реакций и повышение болевого порога под действием кеторолака, при этом отсутствовало угнетающее ЦНС и наркотическое действие. В исследованиях на крысах кеторолак был эффективен в купировании воспалительных реакций и лихорадки. При местном нанесении на кожу животных кеторолак также не оказывал раздражающего действия (Rooks W.H. 2nd., 1990).

Кетанов: альтернатива наркотическим анальгетикам в купировании послеоперационной боли

Кеторолак является эффективным анальгетиком для купирования боли в послеоперационный период. Так, после обширных абдоминальных, ортопедических или гинекологических операций и лапароскопических вмешательств кеторолак обеспечивает купирование/уменьшение выраженности болевого синдрома у большинства пациентов и проявляет анальгезирующую эффективность, аналогичную стандартной дозировке морфина. Анальгетический эффект кеторолака развивается несколько медленнее, но сохраняется более продолжительное время, чем у морфина. Комбинированная терапия кеторолаком и опиоидным анальгетиком приводит к снижению потребности в опиоидах на 25–50%, и позволяет снизить риск побочных эффектов, вызванных опиоидами. Кроме того, при применении кеторолака отмечена более быстрая нормализация функции ЖКТ в послеоперационный период и сокращение сроков пребывания в стационаре. Подкожное введение кеторолака уменьшает выраженность болевого синдрома у больных раком, в том числе при метастазах в кости. Профиль переносимости кеторолака аналогичен таковому других НПВП (Gillis J.C., Brogden R.N., 1997).

Предоперационный прием некоторых анальгетиков продемонстрировал уменьшение выраженности послеоперационной боли. Было высказано предположение, что упреждающая анальгезия (обезболивание, проводимое перед началом действия болевого раздражителя) является альтернативой для купирования послеоперационной боли при удалении третьего моляра. Упреждающая анальгезия может быть определена как антиноцицептивная терапия, которая предотвращает обработку в ЦНС афферентных сигналов от участков повреждения. Наиболее важными условиями для достижения эффективного упреждающего обезболивания являются достижение соответствующего уровня анальгетика в крови до хирургической травмы и поддержание этого эффективного уровня анальгезирующего препарата в посттравматический период для предотвращения центральной сенсибилизации во время поздней воспалительной фазы болевого ответа. Кеторолак является эффективным препаратом для проведения упреждающей (превентивной) анальгезии. Предположительно, это объясняется не только блокадой ЦОГ, но и модуляцией опиоидных рецепторов, ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина и стимуляцией оксида азота. При этом к данному препарату не развивается привыкание (Isiordia-Espinoza M.-A. et al., 2016).

Хирургическое удаление третьего моляра — наиболее распространенная процедура, выполняемая челюстно-лицевыми хирургами, и распространенная модель для оценки эффективности анальгетиков для устранения острой зубной боли в исследованиях. Боль, связанная с хирургическим удалением третьих моляров нижней челюсти, обычно характеризуется от умеренной до сильной в течение первых 24 ч после операции. Также часто возникают отек и тризм жевательных мышц.

В исследовании оценивалась превентивная анальгетическая эффективность перорального применения кеторолака по сравнению с в/м вводимым трамадолом при проведении оперативных вмешательств на нижней челюсти (удаление 3-го моляра). 30 пациентов были рандомизированы в две группы лечения: группа А получала кеторолак 10 мг per os и плацебо в/м (1 мл физиологического р-ра); группа B перорально принимала плацебо и в/м трамадол 50 мг, разведенный в 1 мл физиологического р-ра. Препараты и плацебо вводились за 30 мин до операции. Оценивалась интенсивность боли (по визуальной аналоговой шкале, ВАШ, 0–100 мм), переносимость терапии и необходимость в повторном введении анальгетиков. Согласно полученным результатам кеторолак оказывает более выраженное обезболивающее действие, чем трамадол (Isiordia-Espinoza M.-A. et al., 2016).

В исследованиях продемонстрировано, что применение кеторолака в терапевтических дозах не оказывает угнетающего влияния на консолидацию костной ткани при переломах. Подтверждена безопасность кеторолака у пациентов с нормальной функцией почек. В некоторых исследованиях продемонстрировано, что кеторолак может вызывать удлинение времени кровотечения и приводить к увеличению послеоперационной кровопотери после тонзиллэктомии, крупномасштабные проспективные рандомизированные контролируемые исследования и последующие метаанализы не смогли установить связь между применением кеторолака и повышением периоперационной кровопотери (Maslin B. et al., 2017).

Благодаря низкой кардиотоксичности кеторолак нашел применение в купировании послеоперационной боли в кардиохирургической практике (Каратаев А.Е., 2011).

Кетанов: купирование приступов мигрени

Головная боль — одна из наиболее частых жалоб на приеме у врача, она является причиной 5% обращений за медицинской помощью (Taggart E. et al., 2013). Мигрень — широко распространенное инвалидизирующее неврологическое расстройство, поражающее 10–15% населения в целом по всему миру (Rao A.S. еt al., 2016). Мигрень чаще выявляется у женщин, чем у мужчин: она поражает до 18% женщин и около 6% мужчин (Taggart E. et al., 2013).

Типичный приступ мигрени характеризуется односторонней головной болью, которая носит пульсирующий характер, усиливается при повседневной активности и имеет умеренную или сильную интенсивность. Во время приступа часто развиваются такие симптомы, как светобоязнь, фонофобия, тошнота/рвота и аллодиния (возникновение боли в ответ на стимулы, которые у здорового человека ее не вызывают, например тактильная аллодиния при прикосновении к коже).

В терапии мигрени широко применяются триптаны, которые являются селективными агонистами серотонина. Однако их применение сопряжено с развитием ряда побочных эффектов, кроме того, часть пациентов оказывается резистентной к терапии триптанами. При частоте приступов мигрени более 2 в месяц может рекомендоваться поддерживающая терапия триптанами. Для пациентов, у которых развивается 2 и менее приступов в месяц, рекомендуется абортивное лечение — купирование приступов триптанами или НПВП.

В рандомизированном двойном слепом перекрестном исследовании (n=72) оценивалась эффективность кеторолака по сравнению с суматриптаном и плацебо в купировании приступов мигрени. Оценивались интенсивность боли через 2 ч после приема препарата, а также наличие/отсутствие симптомов мигрени через 24 ч. Выявлено, что кеторолак и суматриптан обеспечивали обезболивание в течение 2 ч после приема у 72,5 и 69,4% пациентов соответственно (плацебо — у 38,3%). Кеторолак при этом более эффективно, чем суматриптан и плацебо, купировал тошноту. Через 24 ч после приема препарата симптомы отсутствовали у 49% пациентов, принимавших кеторолак, 31% принимавших суматриптан и 20% принимавших плацебо. Эти данные подтверждают эффективность кеторолака в купировании болевого синдрома при мигрени. Кеторолак может применяться в терапии данного заболевания для купирования приступов в качестве альтернативы суматриптану (Rao A.S. еt al., 2016).

В недавнем обзоре, включившем 8 исследований с участием 321 пациента, оценивалась эффективность парентерального введения кеторолака для купирования приступа мигрени. Было показано, что кеторолак более эффективно, чем суматриптан, купирует приступ мигрени через 60 мин после введения препарата. Однако эффективность кеторолака несколько ниже, чем комбинации метоклопрамида и фенотиазиновых производных (например антипсихотического средства, прохлорперазина) (Taggart E. et al., 2013).

Кетанов: другие области применения

Установлено, что обезболивающее действие кеторолака при боли в пояснице аналогично таковому напроксена, при этом обезболивающий эффект кеторолака развивался быстрее, чем напроксена (Plapler P.G. et al., 2016).

В исследованиях также выявлено, что кеторолак в купировании болевого синдрома при желчной колике характеризуется аналогичной опиоидным анальгетикам эффективностью. При этом при терапии последними у пациентов чаще развивались такие побочные эффекты, как тошнота и рвота (Каратаев А.Е., 2011). Кеторолак также эффективен в купировании острой мышечно-скелетной боли (Buckley M.M., Brogden R.N., 1990). Кроме того, данный препарат может применяться для повышения эффективности проводниковой анестезии (Seyfi S. et al., 2018).

Кетанов: заключение

Кетанов — НПВП, содержащий в качестве действующего вещества кеторолак. Препарат выпускается в форме таблеток для перорального приема и р-ра для инъекций. Это позволяет выбрать соответствующие клинической ситуации способ введения и дозу. Кетанов может применяться как в монотерапии болевого синдрома, так и в составе комбинированных терапевтических схем. Кеторолак — одно из самых популярных обезболивающих средств во всем мире (Uzzaman M., Uddin M.N., 2019). Он оказывает выраженное анальгезирующее, умеренное противовоспалительное и слабо выраженное жаропонижающее действие. Это безопасный и эффективный анальгетик для краткосрочного лечения умеренной и сильной боли. Он может применяться в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам, в том числе морфину и трамадолу в купировании послеоперационной боли. Он также применяется для купирования приступов мигрени и болевого синдрома при онкологических заболеваниях (Uzzaman M., Uddin M.N., 2019).

Клинические исследования показывают, что эффективность однократной дозы кеторолака выше, чем морфина, при умеренной и тяжелой послеоперационной боли. При этом кеторолак обладает более благоприятным профилем переносимости, чем опиоидные анальгетики. При приеме однократной дозы кеторолак оказывает более выраженный анальгетический эффект, чем ацетилсалициловая кислота и парацетамол (Buckley M.M., Brogden R.N., 1990).

Что собой представляет график работ

Про режим или расписание работы обычно ведут речь в контексте статьи 103 ТК РФ, когда продолжительность производственного процесса превышает нормальную продолжительность трудовой деятельности (8 часов в течение дня и 40 часов в течение недели).

Возьмем металлургический комбинат, который функционирует круглосуточно.

Литейщикам или крановщикам прокатного стана необходимо постоянно обслуживать технологические процессы. И для них руководству придется подготовить график сменности, когда первая, вторая и третья смены, перекрывая друг друга, обеспечивают непрекращающийся технологический процесс изготовления продукции. Режим работодатель разрабатывает самостоятельно и утверждает локальным нормативным актом.

Но, к примеру, бухгалтеру нет смысла присутствовать на предприятии в течение 24 часов. Для него и остальных административных сотрудников устанавливают односменный режим — пятидневку с двумя фиксированными выходными.

Составлять регулярно график дежурств — прерогатива руководителей подразделений, которые обязаны планировать деятельность своих подчиненных и вести учет отработанного ими времени постоянно. Для этого разрешается распечатать шаблон графика дежурств на месяц и заполнить его вручную. Другой вариант — заполнять на компьютере в Excel или другой программе.

Для тех, кто работает на пятидневке или шесть дней в неделю, график не требуется, режим работы для таких сотрудников указывается в их трудовых договорах. Все, что необходимо работодателю, — это осуществлять учет их рабочего времени.

Какие бывают

В разговорах о том, какие бывают графики работы, встречаются следующие формулировки:

• скользящий;
• гибкий;
• индивидуальный;
• свободный и пр.

Однако все эти выражения относятся к учету рабочего времени, а не к сменному режиму деятельности, в том числе при трудоустройстве вахтовым методом. Таким образом, режим бывает:

• постоянным — при пятидневной или шестидневной рабочей неделе с фиксированными или скользящими выходными днями;
• сменным — когда профессиональная деятельность осуществляется в очередности, установленной нормативным актом работодателя.

Чем сменный отличается от обычного

Обычный

Работник трудится в строго отведенное время: с понедельника по пятницу с девяти утра до шести вечера с перерывом на обед с 13:00 до 14:00 ч. В этом случае каждый день, каждый месяц и весь год работник приходит и уходит в одно и то же время. Для такой категории работников на предприятиях существуют готовые таблицы для заполнения графика работы в установленных временных рамках. Но подходит такое расписание только тем работодателям, у кого нет технологической и производственной необходимости выполнения задач за нормальными временными рамками. Как следствие, у организации отсутствует необходимость вести суммарный учет времени персонала, поскольку нормальная продолжительность рабочей недели сотрудников не превысит 40 часов, что соответствует требованиям законодательства.

Сменный

Чтобы понять, как сделать график работы на месяц в Excel (или любой другой программе), вспомните наш пример про металлургический комбинат. У работодателя в силу его производственных и технологических особенностей (непрерывное производство или оказание услуг населению) есть необходимость выполнять профессиональную деятельность либо круглосуточно, либо в течение времени, которое значительно превышает нормальную продолжительность (40 часов человек может отработать всего за несколько дней, а не за неделю), в связи с чем устанавливается сменность работников.

Для чего он нужен на предприятии

Законодательство обязывает работодателя:

• с одной стороны, создавать для всех сотрудников одинаковые условия труда;
• с другой стороны, исключить дискриминацию по любым признакам.

Этот документ позволяет одновременно обеспечить:

• нормальное функционирование предприятия (если технологические и иные условия этого требуют);
• соблюдение требований законодательства при превышении нормальной продолжительности рабочего времени.

Поэтому работодатель и организует поочередные смены: тот, кто трудился сегодня в утреннюю смену, завтра трудится в дневную, потом у человека выходной. Потом он пойдет в ночь и после этого опять получит выходной. Затем опять в день и т. д. Исключений нет ни для кого, кто занят в этом режиме. Вот пример, как выглядит график работы на месяц в виде таблицы с днями недели в Эксель для трехсменной работы.

Другой пример — режим работы в магазине, руководство которого установило сменный режим для четырех продавцов. Время работы объекта — с 9:00 до 21:00 ч, ночью магазин не работает.

Расчет времени работы

Чтобы рассчитать норму работы на определенное время, потребуется:

1. Определить учетный период.
2. Утвердить его нормативным актом, закрепить его в правилах внутреннего трудового распорядка.
3. При расчете сменности каждому работнику необходимо отработать положенную норму часов и дней в соответствии с производственным календарем.

Графики сменности рассчитывают онлайн или в специальных программах (1С и др.). Главное, чтобы он существовал и работники были с ним ознакомлены.

За учетный период разрешено принимать один месяц, квартал, полугодие или год. Максимальная продолжительность этого периода — один год, а для персонала, трудящегося во вредных или опасных условиях, — три месяца.

Продолжительность рабочего времени в учетный период не должна отличаться от показателей, установленных производственным календарем.

Так, если за учетный период принимается один месяц, то работники, к примеру, в марте 2022 года не должны работать больше:

• 175 часов при 40-часовой неделе;
• 157,4 часа при 36-часовой неделе;
• 104,6 часа при 24-часовой неделе.

Кроме того, количество рабочих дней в марте 2022 года — не более 22, а количество выходных — не менее 9.

Потому рекомендуется брать период не меньше трех месяцев (одного квартала). Такой учетный период позволяет гибко регулировать деятельность подчиненных.

Например, при учетном периоде, равном одному кварталу (возьмем первый квартал 2022 года):

• 57 рабочих дней;
• 33 выходных и праздничных.

Рабочее время составляет при:

• 40-часовой неделе — 454 часа;
• 36-часовой неделе — 408,4 часа;
• 24-часовой неделе — 271,6 часа.

Поэтому если:

• в январе 2022 года работники трудились в рамках производственного календаря 16 дней и 128 часов;
• а в феврале персонал отработал 21 день и 167 часов, что больше, чем по норме, —

то в марте, чтобы выйти на расчетную норму рабочих дней и часов за учетный период, работодателю придется сократить рабочее время сотрудников на два рабочих дня и 16 рабочих часов.

Иначе придется платить работникам дополнительные деньги, и немалые.

Начинающим разобраться, как составить график дежурств на месяц в виде таблицы, несложно, поскольку это делается даже онлайн, при помощи Google Docs. Создав копию этого файла, вы сможете формировать смены в режиме реального времени.